骨髓壞死實驗室特征及臨床

李海燕 王光彥 楊思俊

（云南省楚雄彝族自治州人民醫院醫學檢驗科 云南 楚雄 675000）

骨髓壞死（Bone Marrow Necrosis）是一種臨床綜合癥，表現為骨髓造血細胞和骨髓基質細胞發生范圍不等的壞死，主要由惡性疾病引起[1]。是一種較少見的病理改變，其原因可以是多種多樣，在骨髓細胞病理學的檢查中，發病率分別是0.5%～33%，其原發病主要是惡性疾病，約占85%～100%，臨床確診病例遠較尸解例數為少。本文結合文獻復習，對其實驗室診斷及臨床等分析報告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

1996年—2017年7月確診的9例BMN患者，其中男性7例，女性2例，14～70歲，中位數為37歲，均符合BMN國內診斷標準。

1.2 方法

1.2.1 外周血及骨髓細胞涂片檢查，外周血及骨髓細胞的形態改變，并進行骨髓細胞學檢查，骨髓涂片的外觀等檢查。

1.2.2 相關實驗室及超聲學檢查、腫瘤標志物、血細胞常規分析、肝酶、肝功能檢測。

2.結果

2.1 BMN的臨床資料

（1）年齡：9例患者中，＜20歲1例（11%），21～40歲3例（33%），41～60歲3例（33%），＞60歲2例(22%）。（2）臨床癥狀：骨痛9例，常訴全身痛，多為進行性加重的持續性疼痛，個別呈游走性，多為難以忍耐的劇痛。均有發熱，熱型除1例為稽留熱高達40℃以上，余均為規則的弛張熱，最高溫度超過38.5℃。出血：全身紫癜3例，鼻衄及牙齦出血1例，僅表現為消化道出血1例，共5例。骨壓痛：9例均有中等度以上的骨壓痛，常見部位為：胸骨、脊柱、盆骨及脛骨。其他：淋巴結腫大4例，雙側扁桃體潰爛壞死1例，黃疸2例，視物不清1例，脾大1例，及其他與原發病相應的癥狀與體征。（3）血象：Hb：25～117g/L，WBC：0.2～28.0×109/L，PLT：32～376×109/L，外周血發現幼粒、幼紅細胞3例（均為骨髓轉移癌），僅有幼紅細胞2例（1例骨髓轉移癌，1例原發病為β珠蛋白生成障礙性貧血）。（4）骨髓象：有核細胞除2例極度增生及明顯增生、1例活躍外，其余均為增生減低或極度減低，骨髓液呈暗紅色，涂片背景污濁，呈典型或不典型壞死性改變，有核細胞破壞溶解，細胞失去正常結構，成為一個個細胞殘影，難以辨認，在破壞的細胞間滿布大小不等的紅色顆粒狀物質。成熟紅細胞胞體尚完整。5例骨髓轉移癌的髓片上，骨髓各系有核細胞破壞溶解，但可見呈團片狀聚集的癌細胞簇。3例急淋白血病，經化療后，病情好轉，骨穿復查時，淋巴細胞胞體恢復完整。9例患者共做骨穿22次，每例平均2次以上，其中9次抽干。

其他：9例血及骨髓細菌培養均為陰性，1例咽拭子培養為大腸桿菌及銅綠假單胞菌生長，4例多部位攝片有溶骨或有異常改變，血AKP增高3例，腫瘤標志物升高2例。

3.討論

BMN自1924年首先由Grakam報告以來，國內外時有報道，大部分病例由死后尸解時發現，臨床經骨髓穿刺發現者較少見。引起BMN的原發病種類廣泛，綜合文獻報道，可分為腫瘤性和非腫瘤性兩大類。前者主要為急性淋巴細胞白血病及骨髓轉移癌，約占本癥原發病的50%，其他腫瘤性疾病有：急性髓細胞白血病、紅白血病、骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、慢性粒細胞白血病等。非腫瘤性疾病常見于鐮狀細胞病，地中海性貧血，巨幼細胞性貧血及骨髓纖維化等；缺血缺氧及高凝狀態如休克、DIC、栓塞等；藥物如環磷酰胺、氮芥磺胺藥及酒精中毒；物理因素如骨髓放射性損傷、潛水病也曾見報道。本組9例中8例為腫瘤性疾病，1例為地中海貧血，與文獻報道結果相似。

本病發病機制不明，有認為與骨髓微循環障礙、DIC致局部缺血性梗塞，或由于極度增生的細胞團阻塞，壓迫或浸潤骨髓小血管，或循環中可溶性免疫復合物及/或細菌釋放出的內毒素致小血管內皮損傷，也有認為與腫瘤細胞產生的酶殺傷了骨髓細胞或其釋放的粘蛋白的起動有關。綜合各種學說，可以認為本病是多種原因導致骨髓的缺血缺氧以及相對的氧耗增加所致。

本病臨床檢出率較低，原因可能是多方面的，如對本病認識不足，未做多部位骨髓穿刺檢查，以及容易發生干抽等有關。據骨髓活檢發現BMN占2.6%，其檢出率雖低于尸檢，但遠高于骨髓涂片。為了提高本病的檢出率，建議可引起本病的原發病同時出現骨痛、骨壓痛及進行性貧血及出血傾向，和不明原因的發熱時，應考慮本病的可能并常規做骨髓涂片及骨髓活檢，如涂片或活檢發現骨髓有核細胞破壞、溶解、細胞結構模糊不清，涂片背景中有較多紅色顆粒物質、典型壞死性改變可作為本病的診斷依據。本病預后主要取決于基礎疾病的情況，而與壞死程度無關。由于BMN起病急，預后較差，死亡率高，早期診斷尤為重要，實驗室檢查尤其是骨髓檢查是目前診斷BMN的主要手段[2]。但經治療原發病有緩解時，髓象也逐漸恢復正常，如能做到治療控制原發病，預后也并非十分悲觀。

[1]謝明，蔣銳，萬雨，等.37例骨髓壞死患者臨床特征分析[J].內科急危重癥雜志，2015，21(1):54-55.

[2]王景昌，毛東鋒，吳濤，等.骨髓壞死治療研究進展[J].腫瘤學雜志，2017，23(8):715-718.