腹腔鏡手術治療復雜性闌尾炎30例臨床體會

曹水江

（南京市雨花醫院普外科 江蘇 南京 210039）

急性闌尾炎是普通外科的常見病之一，是臨床上最常見的急腹癥[1]。1886年Fitz率先提出手術切除闌尾炎的合理性。臨床中取得良好的治療效果。隨著腹腔鏡微創技術的普及，1983年Semm報導了首例腹腔鏡闌尾切除術[2]，2006年柏林腔鏡學術會議提出腹腔鏡闌尾切除術是治療急慢性闌尾炎首選治療術式。從此該術式在臨床展開運用，隨著醫療設備改進，腹腔鏡微創手術治療復雜性闌尾炎逐步成為一種成熟的手術模式。我院普外科自2014年2月—2016年2月采取腹腔鏡闌尾切除術治療30例復雜性闌尾炎，獲得了較理想的治療效果，現報導如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

根據我院普外科2014年2月—2016年2月收治30例復雜性闌尾炎采取腹腔鏡手術治療回顧性分析，其中男性患者18例，女性患者12例，中位年齡45歲。其中臨床出現典型的轉移性右下腹疼痛22例，出現原發性右下腹疼痛5例，全腹部疼痛3例。17例檢查出現右下腹肌緊張，13例出現全腹壓痛伴反跳痛，腹膜刺激癥。23例B超檢查提示闌尾管腔水腫變厚，伴有不規則條索影，10例見有闌尾糞石，伴或不伴闌尾周圍、盆腔積液，3例合并高血壓，2例合并糖尿病，2例過度肥胖。

1.2 治療方法

全部采用氣管插管全麻。頭低足高位，術者位于患者左側，取臍上緣10mm弧形切口，直視下建立人工氣腹，CO2氣腹壓力為10mmHg左右，腹腔鏡直視下依次取右下腹麥氏點5mm、左下腹反麥氏點10mm穿刺孔作為手術操作孔。吸凈肝下、髂窩、盆腔膿液，同時取5ml膿液做細菌鑒定+藥敏檢查。若是大網膜移行于右下腹包裹闌尾，可以使用吸引器頭部鈍性游離包裹闌尾的大網膜。電凝鉤分離闌尾根部與系膜無血管區，應用Hemolock分別夾閉闌尾及系膜，如闌尾根部較粗大可以利用套扎線或4號線結扎。對于闌尾根部壞疽穿孔者，實行闌尾全部切除，鏡下可在距離穿孔10mm正常盲腸壁上予以8字縫合關閉闌尾殘端，并使用大網膜覆蓋，必要時噴灑醫用生物蛋白膠，預防腸瘺發生。電凝闌尾殘端，予以大量碘伏生理鹽水沖洗腹腔、盆腔及肝下間隙，反復沖洗至液體清亮。根據術中情況可以于盆底、髂窩安放引流管，經右下腹穿刺孔引出，常規清點手術器械及紗布無誤后，排盡腹腔CO2氣體，關閉切口。

1.3 術后處理

經驗性聯合使用抗厭氧菌、頭孢類抗生素、維持水、電解質平衡、營養支持及理療處理，6小時后采取半臥位利于引流，減少腹腔毒素吸收。監測患者體溫正常、復查血象、CRP正常后停止使用抗生素；腹腔引流液清亮、檢查腹部B超無明顯腹腔積液、引流量小于20ml/24h可以拔除盆腔引流管。

2.結果

分析30例患者術后病理：17例為急性化膿性闌尾炎，5例為急性壞疽性闌尾炎，6例為急性壞疽穿孔性闌尾炎，2例為急性化膿性闌尾炎并發闌尾膿腫。30例患者均順利康復出院，術后隨訪2～6月，未出現粘連性腸梗阻、盆腔、腹腔膿腫、門靜脈炎、腸瘺等并發癥。

3.討論

復雜性闌尾炎多指腹痛超過48～72小時，導致化膿性闌尾炎、闌尾壞疽穿孔、闌尾周圍膿腫、闌尾包裹并發局限性腹膜炎、彌漫性腹膜炎及部分闌尾異位、腹膜后位，手術切除困難的闌尾炎[3]。臨床上常見復雜性闌尾炎的特點有以下幾點：（1）發病大于48小時，腹腔出現滲液、粘連，尚未形成闌尾膿腫；（2）存在闌尾炎穿孔中毒癥狀，出現腹膜炎體征；（3）糖尿病人發生闌尾炎；（4）年齡大于70歲，多伴有心肺疾病；（5）高度肥胖，BMI大于32，常規手術暴露闌尾困難；（6）異位闌尾；（7）妊娠中期或產后3月以內，氣腹影響大。

隨著腹腔鏡的廣泛開展，腹腔鏡技術的成熟，使用腹腔鏡治療復雜性闌尾炎將成為一種安全有效的手術方式[4]。與傳統的開腹闌尾切除術相比，腹腔鏡處理復雜性闌尾炎具備如下優勢：（1）腹腔鏡手術切口小；（2）腹腔鏡手術對于高度肥胖，異位闌尾患者具有獨特的優勢，減少切口疝發生；（3）腹腔鏡具備對疾病診斷和治療的雙重作用；（4）術中能在腹腔鏡直視下采取腹腔充分沖洗。雖然腹腔鏡闌尾切除術具有上述諸多優勢，但是目前腹腔鏡闌尾切除術還不能完全代替開腹闌尾切除術[5]。

目前認為以下情況不適合或謹慎使用腹腔鏡闌尾切除術：（1）年齡小于12歲、孕產婦、曾經復雜腹部手術史的患者；（2）合并嚴重呼吸系統疾病，存在插管麻醉禁忌癥的；（3）腹痛超過72小時，氣腹建立困難的；（4）合并有麻痹性腸梗阻，術中視野暴露困難者；（5）感染性休克、DIC、凝血功能異常，有出血傾向等[6]。

綜上所述，隨著腹腔鏡技術進步，微創理念普及，以前所謂的腹腔鏡手術的禁忌癥或相對禁忌癥可能成為以后手術的適應癥，復雜性闌尾炎同樣適用腹腔鏡手術治療，腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快，出血少，并發癥少等優勢，值得推廣。

[1]吳孟超，黃家駟.外科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2003.

[2]焦萬才.經臍單孔法腹腔鏡闌尾切除術臨床分析[J].安徽醫學，2012，33(9).

[3]鄒再軍.腹腔鏡與開腹手術治療急性闌尾炎臨床療效對比觀察[J].國際醫藥衛生導報，2013，19（5）.

[4]徐剛潮.復雜性闌尾炎的腹腔鏡手術經驗與體會[J].腹腔鏡外科雜志，2014，19（2）.

[5]張熾棠.經臍孔入路免氣腹單孔腹腔鏡闌尾切除術40例[J].安徽醫學，2011，32.

[6]成丕光.硬膜外麻醉下懸吊式免氣腹單孔腹腔鏡闌尾切除術的臨床分析（附52例報告）[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（9）.