咳嗽致腹直肌斷裂2例報告及診療體會

毛益虎 張亞群

（1四川省樂至縣人民醫院普外科 四川 資陽 641500）

（2四川省樂至縣人民醫院呼吸內科 四川 資陽 641500）

1.前言

咳嗽是機體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但劇烈咳嗽有其不利的一面，如可導致胸痛，咯血，肋骨骨折等并發癥。臨床上劇烈咳嗽致腹直肌斷裂、腹部血腫形成，實屬罕見，且術前容易誤診。我院近兩年收治了2例因劇烈咳嗽致腹直肌斷裂、腹壁血腫形成病例，其中1例術前誤診為“急性闌尾炎”，2例均手術清除血腫，置血漿引流管，術后隨訪療效滿意。現將診療情況及體會報導如下。

2.病例資料

病例1：患者女性，60歲，因劇烈咳嗽后右下腹疼痛不適1+天入院，既往“慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫”病史，無腹部外傷史，無長期服用抗凝藥物史。入院查體：生命體征平穩，痛苦貌，桶狀胸，肋間隙增寬，右下腹約10cm×3cm皮膚青紫，右下腹壓痛，反跳痛，腹肌緊張；輔助檢查：血常規：WBC：11.83×109/L；中性細胞：8.40×109/L；生化、凝血功能均未見明顯異常；彩超：闌尾區混合性回聲，考慮闌尾炎？；胸部X片：二肺紋理增強，腹部平片：未見明顯異常；入院診斷：急性闌尾炎？急診手術治療，術中見右下腹直肌鞘內約10cm×10cm巨大血腫，腹直肌部分斷裂，肌肉組織水腫，皮下脂肪內血腫，右下腹腹膜腫脹，探查腹腔：闌尾未見明顯異常，腹腔內無積血，手術清除血腫，取斷裂處腹直肌送檢，絲線縫合斷裂腹直肌，電刀止血，于腹直肌鞘內留置煙卷引流條一根。術后給止咳，止血，換藥，術后9天出院，術后病檢提示：肌束見出血灶。

病例2：患者男性，75歲，因劇烈咳嗽后上腹劇痛7+入院，既往“慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫”病史，無腹部外傷史，無長期服用抗凝藥物史。入院查體：生命特征平穩，痛苦貌，桶裝胸，肋間歇增寬，雙肺問及細濕羅音，左上腹見約9cm×8cm包塊，無紅腫，無破潰，邊界欠清，質地軟，壓痛明顯，全腹無反跳痛及肌緊張，輔助檢查：血常規，生化，凝血功能，腫瘤標記物均未見明顯異常，胸部X片：慢性支氣管炎伴中肺感染，肺氣腫，腹部CT：腹壁包塊，考慮腹壁出血，彩超：左上腹皮下弱回聲團；入院診斷：左上腹壁包快，考慮腹壁血腫。手術治療，術中見：左上腹腹直肌腱劃處斷裂，腹直肌與腹直肌后鞘內約8cm×8cm血腫。手術清除血腫，絲線縫合斷裂腹直肌，結扎出血血管，電刀止血，于血腫腔內留置煙卷引流一根，置血漿引流管一根接負壓吸引。術后給予止咳，化痰，止血，換藥。術后6天出院。

3.討論

3.1 發病機制

腹壁血腫多為外傷所致，部分病員由于長期使用抗凝藥或是合并高血壓，加之老年患者血管脆性增加，劇烈咳嗽可致腹直肌內血管斷裂出血，如本案例中兩例患者均為老年患；老年合并慢性阻塞性肺疾病的患者由于長期肌肉缺氧變性，部分老年患者身體消瘦，肌肉萎縮，肌群體積減小，腹直肌強烈收縮時易發生斷裂、出血，如本案中兩例病員均為老年患者且均存在慢性阻塞性肺疾病史。腹直肌鞘內動脈曲折，腹直肌下部由堅強的肌胞膜包繞，而動脈分支進入肌肉以前又有較長一段距離，腹直肌后鞘下方海氏三角區為薄弱之點，對腹壁血管的保護支持作用均較差，當劇烈咳嗽時肌肉強烈收縮，此處血管易被撕裂出血。

3.2 診斷及誤診原因分析

由于多種因素，本病誤診率極高：筆者收集歷年部分此類疾病報道，共12篇報道166例，其中來自臨床科室8篇25例，來自超聲檢查科3[1-3]篇141例，臨床科室25例中術前誤診11例，誤診率達44%；超聲檢查科141例中誤診6例，誤診率4.26%。而誤診病例中幾乎100%術前誤診為“急性闌尾炎”。

因此類病例臨床少見，醫生對該疾病的認識不足、經驗缺乏；詢問病史不詳細，遺漏劇烈咳嗽這一重要誘發因素；未詳細了解既往病史，如慢性阻塞性肺疾病史，長期服用抗凝類藥物等；彩超誤診誤導，由于超聲醫師誤診給臨床醫生錯誤引導，如本報道中病例1；解剖學因素：由于douglas半環線以下的腹直肌無后鞘，此處腹直肌更容斷裂，積血可沿腹膜外組織擴散而引起下腹部腹膜刺激征；因此，當右下腹腹直肌斷裂可出現類似闌尾炎體征，容易與急性闌尾炎混淆而引起誤診，但部分病原可出現右下腹皮膚瘀斑，如本案中病例1，雖然術前查體見右下腹約10cm×3cm皮膚青紫，但未引起足夠重視。

詳細詢問病史及仔細查體查體，尤其是典型劇烈咳嗽后腹部包塊伴疼痛這一體征，結合彩超及CT等輔助檢查可明確診斷。結合以往資料，筆者認為：高頻彩色多普勒檢查對于本病確診及減少誤診具有重要意義，有學者對此類病例彩超誤診進行專項研究及經驗總結提示：高頻彩色多普勒超聲對自發性腹壁血腫有較好的診斷及鑒別診斷價值[1]。

3.3 治療

積極治療原發誘因，治療肺部疾病，抗感染，止咳，化痰，應用緩解支氣管痙攣藥物，尤其術后鎮咳甚為重要，若術后鎮咳效果不佳，可能再出血，直接影響治療效；手術清除血腫：若血腫較小且無繼續出血表現，可保守觀察；血腫大者手術清除血腫，結扎斷裂血管，縫合斷裂肌肉，局部留置引流管，筆者體會：若組織水腫明顯，滲出較多者，留置引流管+負壓吸引效果較好。上腹壁病變手術以清除血腫局部止血為主，下腹壁病變，尤其是右下腹壁，可出現局限性腹膜刺激征表現，術前需排除腹腔內病，特別是與“急性闌尾炎”鑒別，若不能排除，術中可于腹膜小切口探查。

[1]莫韋寬.高頻彩色多普勒超聲對自發性腹壁血腫的診斷及鑒別診斷價值 [J].中國現代醫生，2011-8，49（24）：120-121.

[2]鄧青，趙新.自發性腹壁血腫的超聲診斷 [J].實用臨床醫學（江西），2011，12（2）：89-90.

[3]白雅芝，王旭輝.腹直肌斷裂超聲誤診1例[J].寧夏醫學院院報，2003-8，25（4)：310-311.