體外循環下機器人心臟外科手術的護理配合

楊維

（第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所麻醉科手術室 重慶 400042）

達芬奇手術機器人系統作為一種新型微創系統具有安全，高效，局限性低的優勢，而心臟外科是最能體現手術機器人價值的領域，克服了常規開放手術和腔鏡手術技術的局限，實現了心臟外科的微創化[1]。此類手術風險大，手術時間長，用物多，不僅要求巡回和器械護士與手術醫生密切配合，對機器人系統正確的管理和操作也是保障手術順利進行的必要條件，現總結如下。

1.臨床資料

我院于2016年7月—2017年 1月共完成體外循環下的全機器人心臟手術36例，其中房室間隔缺損22例，二尖瓣置換或成形7例，三尖瓣成形5例，左房粘液瘤切除2例。

2.方法

2.1 ECC建立方法

于患者右頸內靜脈用Sledinger技術經皮穿刺插16～18F股動脈插管做上腔靜脈引流，肝素封管備用。消毒鋪單后，右側腹股溝做2cm切口行股動脈和股靜脈插管建立外周體外循環，根據患者血管粗細選擇不同型號的插管。

2.2 手術方法

全身麻醉后行食道超聲(TEE)，再次檢查心臟房室間隔或瓣膜情況。采用全身麻醉單腔氣管內插管或雙腔氣管插管[2]，患者取仰臥位，右側墊高15°～20°，體外除顫電極片貼于左前胸和右后胸壁。右側胸部抬高約30°，右上肢半垂位固定，輕度腰橋體位。消毒鋪單后，腹股溝插股動靜脈管，頸內靜脈插管引流上腔靜脈，股靜脈接負壓引流。單肺通氣，右側四肋間乳頭外側2cm打孔，置入Trocar作為鏡頭孔，鏡頭直視引導下，于右側三肋間腋前線，六肋間腋中線，五肋間鎖骨中線分別打孔作為機器人2,3,1號操作孔，最后在鏡頭孔下方四肋間腋中線做2.5cm沿肋間切口，置入切口保護套作為腔鏡器械輔助孔[3]。機器人對接成功后，鏡頭監視下放入手術器械，轉流后圓頭剪刀剪開心包并用滌綸線懸吊心包，暴露心臟及主動脈根部，上下腔套帶阻斷，輔助孔阻斷升主動脈，順灌針灌入停搏液。切開右房，探查心內結構進行心內操作。4-0gore-tex線縫合右房，食道超聲評估無殘余分流，輔助循環穩定后停機檢查無出血，魚精蛋白中和肝素，拔出股動靜脈插管，縫合心包，退出機器臂，檢查各打孔和切口出血，退出鏡頭，安置胸腔引流后縫合傷口。

2.3 護理配合

2.3.1 術前 （1）患者準備 術前對患者進行訪視，耐心與患者溝通交流，評估患者的生理及心理狀態，了解患者的既往病史與現病史，細致地介紹達芬奇機器人系統的特點與安全性，介紹手術當日流程與注意事項，增強患者的安全感，信任感，使其以最佳身心狀態接受手術[4]。（2）物品及儀器設備準備 常規體外開胸器械，心外腔鏡器械，機器人常規配套器械，穿刺Trocar,連接線，保溫杯，除顫儀，二氧化碳氣腹機，高頻電刀。（3）手術間布局 手術安排在百級層流凈化手術間，室溫23～24℃，濕度50～60%。確定好病人的手術體位和穿刺器入路，將機器臂置于手術床的左側上方，人工心肺機位于手術床的右下方，變溫箱位于手術床的右上方靠近麻醉機后側的位置，術中超聲機位于麻醉機對面手術床的頭側，攝像系統放于手術床的右側，靠近人工心肺機，器械臺放于手術床的尾側。

2.3.2 術中配合 （1）巡回護士配合 必要時參加術前討論。手術當日病人入室前，將機器臂按手術需要放置，各儀器擺放到位，手術床面鋪兩層壓手單。核查病人信息，建立靜脈通道，配合麻醉醫生進行動脈穿刺及氣管插管。安置體位時，胸墊墊于右側背部，右側胸部抬高30°，右上肢半垂位（位于腋后線下方）利用上層壓手單固定于手術床旁，雙下肢腘窩處墊軟枕并保持功能位，避免神經損傷。安置好以后，病人右側小腿連接電刀負極板。由于心臟小切口的限制，當心臟除顫不能通過直接接觸心外膜進行除顫，體外除顫電極放置在胸壁和相對的背部[5]。留置導尿管接一次性精密尿袋，放置電子肛溫管，并妥善固定于病人的兩腿之間。術中胸腔內持續給予低流量二氧化碳氣體，壓力為6mmHg流量為8L/min，嚴密觀察病人各項生命體征和尿量，保證物品及時供應。（2）器械護士配合 術前一日熟悉手術方案以及可能出現的應急問題，對于器械，管道，縫線各類物品準備周全。術前30min上臺，整理并清點物品，對手術步驟做到心中有數。可準備兩個器械臺分別放置常規體外開胸及腔鏡，機器人器械，用無菌套套好機器人的各手臂及光纜鏡頭線。參與手術的人員較多，為防止機械臂被污染，可用無菌單覆蓋機器臂。手術開始通常是由腹股溝做切口插股動靜脈，因此要熟練掌握手術步驟，準確無誤的傳遞手術器械和縫針，與手術醫生默契流暢的配合。胸壁Trocar穿刺完畢后，可協助術者與機器人進行對接。切忌術中置入和拔出器械需要在鏡頭監視下進行，不可盲目操作，拔出器械時要提醒主刀醫生伸直手術器械的手腕。術中保護好鏡頭，若模糊可用60℃的熱水浸泡搽拭。臺上的縫針用完及時收回并妥善固定安置。術畢，認真清點手術用物，檢查機器人器械有無損傷，確保無物品遺落。與供應室認真交接，避免精細貴重器械受損或丟失。

2.3.3 術后管理 （1）患者護理 妥善固定各引流管和氣管導管，在搬動和轉運過程中動作應輕柔，避免牽拉，密切關注生命體征，引流液，尿量，檢查皮膚受壓情況，安全返回ICU后與病房護士認真交接。（2）機器人保養 準確記錄手術器械剩余使用次數，以便及時更換。將機器臂收回至備用狀態，整理各電纜線打圈備用，可用醫用濕紙巾搽拭血跡灰塵，將整個機器人外科系統擺放至指定位置，并保持patient cart的充電狀態。（3）器械清洗 用流動水初步清洗機器人手術器械上的血跡，黏液等殘留物后搽干，將器械完全浸泡于1∶150的多酶洗液內并用超聲清洗機清洗10min，取出器械后再徹底清洗并用高壓水槍沖洗器械管腔，洲節部用軟毛刷輕輕刷洗并檫干。將洗凈的器械浸泡于1∶10的水性潤滑劑中2min，最后用高壓氣槍吹干器械，保證器械完全干燥再包裝滅菌[6]。鏡頭用清水洗干凈后，低溫等離子消毒滅菌。

3.結果

全機器人不開胸心臟微創手術是一種高度精密和復雜的手術，它極大程度依賴于術者豐富的心血管外科知識和熟練的手術技巧[7]。而機器人心臟手術的護理配合比傳統心臟手術面臨更大的挑戰，對手術室護士提出了更高的要求。不僅需要具備開放手術和傳統腔鏡手術的配合經驗，還必須經過嚴格的機器人手術系統專業培訓，熟悉設備和儀器性能，正確處理常見故障。保持整個手術團隊的相互溝通與合作，密切關注手術進程，隨時應對突發情況并做好急救準備，如常規準備好前外側切口或正中開放手術器械等等，保護手術安全順利進行[8]。

[1]戚仕清，湯黎明.達芬奇手術機器人系統及其臨床應用[J].現代儀器，2011，17（2）:8-11.

[2]袁潔，馬曾山，孫厚榮，等.200例全胸腔鏡心外手術的體外循環管理[J].中國體外循環雜志，2016，6（14）:83-86.

[3]譚今，于濤，張曉慎，等.達芬奇機器人心臟手術2例報告[J].實用醫院臨床雜志，2016，9（13）:231.

[4]衛冰，張建國，鄭燕芳，等.心理護理在達芬奇機器人手術患者中的應用[J].中國實用護理雜志，2012，28（增1）：201.

[5]王剛.機器人心臟手術的麻醉管理[J]，2014，6(3):55-59.

[6]徐竹靜，王萍，魏來，等.機器人外科手術系統輔助下心臟手術配合及圍術期護理[J].上海醫學，2011，34（1）:68-69.

[7]趙悅，李麗霞，李密影.體外循環下機器人心臟手術的手術室管理[J].中國體外循環雜志，2011，12（9）:217-218.

[8]沈會秀，童志蘭，楊文琳，等.胸腔鏡輔助下微創左房室瓣置換手術的護理配合體會[J].實用心腦肺血管病雜志，2013，3(21):155-156.