“胡桃夾”綜合征的研究進展

李寶鋼 張崔斌 羅海林 池博 朱洪江 何春水（通訊作者）

（成都中醫藥大學附屬醫院血管外科 四川 成都 610075）

1.概念

“胡桃夾”綜合征（nutcrackersyndrome，NCS），是指腹主動脈與與腸系膜上動脈所形成的夾角變窄，使行于其間的左腎靜脈收到擠壓，從而導致左腎靜脈壓力升高，所引起的一系列臨床癥狀，本定義亦稱為“前胡桃夾”征。“后胡桃夾”征指左腎靜脈從腹主動脈和脊柱之間的間隙穿過時受擠壓。1971年Chait[1]等首先使用“胡桃夾”一詞，該病常發生于體型瘦高的青少年，也見于成人，兒童發病多為7～13歲。我國學者報道該病在正常兒童人群出現的百分比約為13.82%[2]。

2.臨床表現

2.1 血尿

是該病的主要臨床表現,主要因為腎內靜脈、腎盂和輸尿管靜脈壓力增高有關，可表現鏡下血尿，有時也可在劇烈運動后出現肉眼血尿。

2.2 疼痛

主要表現為左側腹部疼痛，腰酸、腰痛等不適，其偶爾亦有左腿部放射痛，疼痛特點可因人而異，差別較大。

2.3 慢性疲勞綜合征

主要以食欲減退，全身疲憊，四肢乏力，周身不適，精神不振或精神緊張，表現為睡眠不足、多夢、夜驚，甚至嗜睡、懶散、等癥狀。多見于兒童。

2.4 生殖靜脈綜合征

男性可出現精索靜脈曲張，性功能障礙。女性則出現不同痛經、排尿困難、性交困難、盆腔疼痛及月經增多等癥狀。

2.5 妊娠期血尿

多由于腹腔內壓力增大，使腹主動脈與腸系膜上動脈之間的空間減少，左腎靜脈進一步受壓，腎臟功能改變，從而出現妊娠血尿。

2.6 兒童蛋白尿

有學者認為兒童胡桃夾征為青春期的暫時現象，隨著患兒年齡增長，脂肪組織增加，癥狀隨之消失而無需特殊治療。

3.診斷

3.1 診斷標準

目前比較公認[3]的診斷標準為：（1）尿紅細胞形態正常，為非腎小球性；（2）尿鈣排泄比正常，24h尿鈣排泄量＜4mg/(kg·d)；（3）腹部超聲或CT檢查可見左腎靜脈受壓、擴張；（4）左腎靜脈和下腔靜脈間的壓力差＞5cmH2O；（5）膀胱鏡檢查發現左側尿路出血；（6）腎活檢結果可為正常或輕微病變；（7）排除可以引起血尿的其他病因。

3.2 診斷方式

（1）彩色多普勒超聲(Color Doppler Ultrasonography,CDU）：是NCS首選的無創性檢查，其具有多體位，多指標測量、無創、可動態觀察等特點。超聲診斷NCS 標準：①LRV 平臥位a/b≥3，站立背伸位20min 后a/b≥5，受壓處LRV 流速增高達80～100cm/s，△P＞5mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）；②AA與SMA夾角＜30°[4]。

（2）CT血管造影（Computed Tomography Angiography，CTA）：亦可以作為非侵入常規門診篩選胡桃夾征的首選方法。

（3）數字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）：該檢查為血管疾病診斷中的“金標準”，但屬于有創檢查，對造影劑過敏者禁用。王俊芳等[5]證實DSA與多普勒超聲對NCS診斷符合率比較無明顯差異。

4.治療

4.1 開放手術

主要有左腎靜脈下移與下腔靜脈端側吻合術、腸系膜上動脈移位術、自體腎移植術、左腎靜脈下腔靜脈旁路轉流術、生殖靜脈下腔靜脈端側吻合術。

4.2 介入治療

血管內放置支架，具有創口小、康復快、并發癥少、安全性高等優點。但其缺點有遠期療效不明確、需要長期服用抗凝藥物、再次狹窄等可能，但隨著技術的成熟，一般首選介入治療。

4.3 中醫藥治療

隨著中醫藥的深入研究及推廣，中醫藥聯合現代醫學對一些疾病的治療效果明顯。艾斯等[6]通過活血益腎法治療兒童胡桃夾綜合征，達到降低LRV 壓力，改善LRV 血液循環的作用。

5.展望

NCS自發現至今，在診斷上已經不存在困難，隨著腔內介入治療的發展，該方法已成為首選術。但手術的失敗及術后并發癥的問題尚未徹底解決，隨著國家中醫藥政策的實施，對中醫藥的深度開發，在中醫辨證的前提下，相信采用中西醫結合的方法將會在減輕患者癥狀及預防術后并發癥方面發揮積極作用。

[1] Chait A,Matasar KW,Fabian CE,et al.Vascular impressions on the ureters[J].Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med,1971,111:729-749.

[2]田露，秦勇，蔡金華.“胡桃夾”現象在正常兒童人群中的百分比及臨床意義[J].第三軍醫大學學報，2016，15：78-79.

[3]陳善聞，沈周俊.胡桃夾綜合征研究進展[J].國外醫學:泌尿系統分冊，2004，24(5):629-632.

[4]陳海燕，劉娜，菅宏蘊.胡桃夾綜合征的彩色多普勒血流成像與數字減影血管造影對比研究[J].實用醫學影像雜志，2013，14（2）：125-127.

[5]王俊芳，徐宏貴，羅良平.彩色多普勒超聲對45例胡桃夾現象的診斷及支架植入術后的監測.暨南大學學報（醫學版），2008，29（6）：602-605.

[6]艾斯，鄭健，蔡聰敏.活血益腎法治療兒童胡桃夾綜合征的臨床觀[J].光明中醫，2016，31(19):2814-2816.