血漿膠體滲透壓的臨床應用進展

（1貴州醫(yī)科大學麻醉學院(貴州醫(yī)科大學2016級碩士研究生) 貴州 貴陽 550002）

（2貴州省人民醫(yī)院急診科 貴州 貴陽 550002）

（3貴州省人民醫(yī)院麻醉科 貴州 貴陽 550002）

1.血漿膠體滲透壓的作用

細胞膜是體內的一種半透膜，不允許高分子蛋白質通過，所以血管內外的膠體滲透壓存在差異。因此由血管內外膠體濃度差的存在而產生了水分子的滲透動力，這種由膠體產生的滲透壓被命名為膠體滲透壓(colloid osmotic pressure，COP)[1]。血漿膠體滲透壓70%由白蛋白形成，其余由纖維蛋白原、球蛋白等大分子非離子物質形成，故血漿膠體滲透壓主要取決于白蛋白，可吸引組織中的水分向血管內轉移。PCOP正常值為25mmHg左右（不足總滲透壓的1%，1mmHg=0.133kPa)，但在維持血管內外水平衡及防止肺水腫方面起著重要的調節(jié)作用[2]。當PCOP低16mmHg時血管保水能力減弱，大量液體移至組織間隙[3]。低PCOP在人體各器官或將產生不良影響，可引起各個器官水腫而致各個器官功能失調[4]。研究發(fā)現(xiàn)[5]人類肝細胞是通過PCOP調控白蛋白的合成，在正常的大鼠靜脈滴注白蛋白中發(fā)現(xiàn)白蛋白基因的轉錄活性明顯降低。

2.血漿膠體滲透壓在體外循環(huán)中的應用

體外循環(huán)過程中由于血液稀釋，蛋白滲出血管外等原因導致血漿蛋白濃度減少，血漿蛋白濃度的降低會引起PCOP的降低[6]。PCOP降低導致血管內的保水能力減弱，隨后引起的血管外肺水增多和心肌水腫是體外循環(huán)后患者心肺功能的損害的一個重要因素[7]，如何防治水腫所致的心肺功能的損害是一個重要的治療手段。相應的臨床試驗表明，提升體外循環(huán)術中的PCOP，可預防液體聚集和體重增加，達到保護呼吸功能、心臟功能的作用[8]。

Zabala等[9]通過對90例患者分析認為，PCOP與患者血液中乳酸的含量有一定聯(lián)系，即患者PCOP越高，患者血液中乳酸的含量越低。Golab等[10]研究發(fā)現(xiàn)，術中維持較高的PCOP可降低術后血乳酸水平及縮短機械通氣時間。為防止體外循環(huán)期間PCOP過渡下降，國內外許多學者常加入各種膠體以利提高滲透壓平衡機體內環(huán)境的穩(wěn)定。國外的學者[11]運用羥乙基淀粉和乳酸鈉溶液進行快速等容血液稀釋發(fā)現(xiàn)，運用前者時，患者肺氧合指數(shù)、肺順應性以及肺組織顯微結構比后者有一定改善。國內學者金孝梁等[12]同樣運用羥乙基淀粉和乳酸鈉溶液進行預沖發(fā)現(xiàn)在CPB后15min，HES組PCOP下降約22%，而晶體液組PCOP下降超過50%，HES可改善冠脈搭橋患者術后早期的心臟指數(shù)，減少EVLW生成。而在白蛋白與晶體液的比較中，Russell[8]等認為，選擇預充液時白蛋白在初期與晶體液相比可以更好的維持血小板計數(shù)，而且對血漿COP的維持、體外循環(huán)過程中液體的平衡、術后患者體質量的增加都是有益的。Trekova[13]通過對36例心臟病患兒進行分析，用白蛋白溶液和的琥珀酰凝膠作對比，得出在預充液中，加入2%～3%的白蛋白可使其總蛋白量增加，而且可以更好的維持體外循環(huán)期間血漿COP，手術結束時，血氧飽和度與運用琥珀酰凝膠相比更高。6%HES(l30/0.4)心臟手術患兒體外循環(huán)預充可提高PCOP，降低血漿乳酸水平，在這方面優(yōu)于新鮮冰凍血漿[14]。

3.血漿膠體滲透壓在危重癥患者的應用

上世紀七十年代國外有學者[15]在重癥監(jiān)護病房中研究了128例危重病人PCOP與肺水腫和死亡率的關系，結果顯示86名幸存者的PCOP明顯高于死亡組42人的PCOP，該研究提示PCOP是重癥患者肺水腫和死亡率的有用預后指標。Weil等[16]的研究顯示，低水平PCOP與死亡率有關且提不患者預后不良。近年來國外有學者[17]進行了臨床嚴重創(chuàng)傷患者PCOP的相關研究，研究表明入院時創(chuàng)傷患者的血漿COP和血清蛋白水平均顯著降低，在沒有生命體征顯著差異的情況下，COP≤16.5mmHg一組的患者較COP≥16.5mmHg的患者的損傷嚴重程度得分明顯升高，前者在入院24h內輸注了更多的紅細胞，血漿和血小板，提示低PCOP對判斷創(chuàng)傷患者嚴重性有重要價值。

目前國內也有研究指出血漿膠體滲透壓可作為預測患者病情危重與預后的指標，徐燕霞[18]等研究發(fā)現(xiàn)低膠體滲透壓患兒與正常膠體滲透壓患兒相比，病死率高；而在總滲透壓分析中，低總滲透壓患兒與正常滲透壓患兒相比，病死率無統(tǒng)計學差異，兒童危重癥患者血漿膠體滲透壓與患兒預后關系更為密切. 紀明鎖等[19]的研究表明，危重癥患者在入ICU的PCOP水平與APACHEⅡ評分呈顯著負相關；12h PCOP水平與APACHEⅡ評分呈顯著負相關，PCOP 水平和PCOP的變化能很好地反映危重患者的病情嚴重程度，由此可推測PCOP水平是判斷危重患者預后和病情嚴重程度的一個良好指標。姚婧鑫[20]等的研究也表示在成人靜-動體外膜氧合過程中低PCOP的發(fā)病率高，低PCOP組較正常PCOP組需要更多的紅細胞、血漿和血小板的輸注。崔海彬[21]通過對肝硬化失代償期血漿滲透壓的特點分析及各評分方法的比較，通過對PCOP的監(jiān)測能更好地幫助臨床醫(yī)生正確評估其預后，并及時采取有效治療措施。因此PCOP在預測危重癥患者的病情的嚴重程度及預后方面有著重要的價值，通過對這種嚴重性的預判，也許我們會有更多的防范及治療措施。

4.血漿膠體滲透壓在膿毒癥患者中的應用

目前國內外將PCOP運用到膿毒癥中的研究較少.有研究發(fā)現(xiàn)，PCOP水平與感染性休克評估指標C-反應蛋白、降鈣素原、白細胞呈負相關[22],有研究顯示CVP和PCOP存在關聯(lián)，推測血漿膠體滲透壓與容量狀態(tài)之間也有相關性[23]。吳立新[24]等研究發(fā)現(xiàn)在經皮腎鏡碎石術中，PCOP隨著手術時間的延長和灌洗液的用量增多有不同程度的降低，CVP逐漸升高，說明灌洗液有不同程度的進人血液循環(huán)，引起血液的稀釋、循環(huán)超負荷。有可能引起心力衰竭、肺水腫及代謝性酸中毒等并發(fā)癥。由此推測PCOP似乎和容量狀態(tài)之間也存在某種關聯(lián)。

感染性休克患者早期進行液體復蘇可以改善患者的血流動力學狀態(tài)，但單純晶體液需要更多的液體量，復蘇后期EVLW顯著增加，提示單純晶體液復蘇有可能導致肺水腫的風險，而用膠體液復蘇前后，EVLW及腦利鈉肽無顯著變化[25]。另有文獻研究表明EVLW的變化也與流體中的COP-CVP梯度成反比[26]。這些研究提示EVLW與PCOP可能存在某種關聯(lián)，是否可用PCOP預判患者非心源性肺水腫的風險，可能需要進一步的研究論證。

膿毒癥患者在伴有嚴重低PCOP，要想短期內糾正這種低的COP往往需要輸注膠體。目前人工膠體6%HES的COP約為32mmHg[4],通過輸注HES可以提高PCOP[27]，不過近年來發(fā)現(xiàn)，在HES和白蛋白在膿毒癥的液體復蘇中，HES使用會帶來更高腎臟衰竭和死亡的風險[28]，而白蛋白的液體復蘇是否會降低死亡風險，目前仍然存在許多爭議，可證實的是白蛋白的液體復蘇是安全的[29]，這提示我們在膿毒血癥用于提高患者PCOP過程中，白蛋白可能是最佳的選擇。

作者近期的研究[30]，將感染性休克患者分為早期目標導向性（EGDT）組和PCOP組進行液體復蘇等的治療的比較，EGDT給予常規(guī)感染性休克集束化治療方案進行液體復蘇，PCOP組除了常規(guī)EGDT治療外同時根據(jù)監(jiān)測的PCOP值來指導液體復蘇，始終穩(wěn)定PC0P在正常值范圍(19～25mmHg)，結果顯示PCOP組治療后6h使用復蘇液體量明顯多于EGDT組，而24h和72h復蘇液體量均較EGDT組明顯減少，而PCOP組各時間點乳酸清除率均明顯高于EGDT組，機械通氣時間、住ICU時間也較EGDT組明顯縮短，但兩組患者14d病死率差異無統(tǒng)計學意義,由此可推測PCOP在感染性休克容量復蘇中起著重要作用。

5.結語

PCOP在維持血管內外水的平衡方面占有極其重要的角色，心臟外科CPB時及CPB后，人為地提高患者的PCOP對防治水腫所致的心肺功能損害具有一定的作用。危重癥患者的PCOP可作為預測患者病情危重與預后的指標，膿毒癥患者通常具備較低的PCOP,通過提高膿毒癥患者的PCOP，能夠減少患者的液體復蘇總量。目前PCOP需要有更多的深入研究，讓PCOP的測定能夠取代那些相對昂貴且操作復雜的容量評估方法。

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