某市三甲醫院住院患者跌倒發生的原因分析與對策擬定

李莉萍 何桂英 莫敬 衛靜柳 劉艷

（川北醫學院附屬醫院皮膚科 四川 南充 637000）

跌倒是指不能控制的或非故意的倒于地上或其它較低的平面上[1]。跌倒不僅影響患者身心健康和生活自理能力，增加患者及家屬的痛苦和負擔，更會成為醫療糾紛的隱患，如何預防住院患者跌倒的發生對提高醫療護理質量、減少住院并發癥具有重要意義[2]。防范或減少患者跌倒、墜床等意外傷害是中國醫院協會患者十大安全目標（2014—2015年）之一。我院2016年12月—2017年11月住院患者發生跌倒事件共計20例，居我院護理不良事件前三位。故查找原因，擬定對策是防范和減少跌倒發生的首要任務。

1.對象與方法

1.1 對象

從我院不良事件上報系統提取了自2016年12月—2017年11月全院上報跌倒病例20人，年齡1～90歲，平均年齡（62±1）歲。

1.2 方法

使用一般統計法對20例病人的年齡、風險評分、發生時間、當班護士層級、入院時間、科室等進行統計。

2.結果

我院全年共上報20例跌倒，發生率0.029‰，低于全省、全國水平。夜間18:00～凌晨7:30；在低層級N1級護士值班時；高齡患者；風險評估分值高的患者，也即高危患者；內科片區跌倒發生率最高。

3.原因分析

3.1 我院跌倒發生率0.029‰，低于全省、全國水平。可能與醫院高度重視跌倒管理質量有關（護理部質控監測每季度一次，片區每季度一次、科室每月一次），但根據醫院發生跌倒的實際情況來看，導致我院跌倒/發生率低的一個重要原因可能是護理不良事件據實上報情況不佳。從上報的20例跌倒患者來看，其中Ⅱ級傷害有11例，Ⅲ級傷害有7例；骨折病人6例、硬膜外血腫1例，可以推測，絕大部分上報的跌倒不良事件是在對患者已造成嚴重傷害的情況下，科室管理者才不得不選擇上報。雖然我院護理部鼓勵上報護理不良事件并一再強調，科室發生護理不良事件不再進行懲罰，不扣質控分，不影響科室績效，但目前醫院尚未出臺完善的獎勵機制和細則方案，這可能是導致護理不良事件上報落實不到位的一個重要原因；另一方面，從科室管理者來說，護理不良事件的發生與個人管理能力有一定關系，致使個別科室管理者擔心上報多了會影響領導對自己的看法而隱瞞不報；第三方面，按相關規定，發生1例護理不良事件就要對事件進行根因分析并上報護理部存檔，個別管理者擔心上報存檔后遇上級部門檢查便會首當其沖作為重點檢查對象而承擔更多責任和風險，由此，在護理不良事件對患者沒有造成傷害或傷害不大的情況下，管理者多選擇科室內部開會討論處理結果而不上報相關部門。

3.2 夜間18:00～凌晨7:30，主要在凌晨2:00～7:30（35.0%）跌倒發生率最高，可能與凌晨這段時間正好是我院大夜班值班時間，該時段護理人員少；值班護士多為N1級年輕護士，年輕護士有貪玩的習性，白天睡得少、晚上睡得晚，致使后半夜上班時間疲憊、精力不足，巡視病房不夠。

3.3 90%發生在N1級護士，由于N1級護士年資低，專科知識較差，責任心不強、預見性差、執行不力，風險意識不夠，對高危患者認知不足，不能準確評估患者病情及潛在風險，以致放松警惕，容易在當班期間發生此類事件。。

3.4 發生跌倒患者年齡65歲以上的占80%，其中80歲以上占30%。患者由于年老體弱，視力減退，運動障礙，服用影響意識或活動的藥物等常致步態不穩，起立和邁步艱難，易突發暈厥，引起跌倒。同時由于多數老年患者安全意識薄弱、依從性差、接受能力差；家屬的認識不到位、重視度不夠；護士的宣教不及時；夜間睡眠少、入睡差，有起夜如廁的習慣，又不習慣床上大小便；身患疾病多，長期反復多次住院，夜間不愿意驚擾家屬，或陪伴缺失，常常獨自起床行動；加上夜間房間光線較弱，老年患者視力不好等，均是導致跌倒發生的因素。

3.5 發生跌倒患者風險評估得分≥4分的患者、也即高危患者占55%，＜4分的占45%。表面上雖無明顯差別，但＜4分的患者中有2例是兒科患兒，年齡均只1歲，因好動、家屬粗心大意，照顧不周導致跌倒。1例皮膚科患者因患有過敏性疾病而服用抗組胺藥，考慮發生跌倒與抗組胺藥的副作用有關。1例患者因本身患有腦動脈供血不足所致頭昏，所以高危患者仍應是大家關注和重點護理的對象。

3.6 發生跌倒的科室分布，內科片區達80.0%，其中老年科5例，占25%。這與內科、尤其老年科患者，通常年齡偏大，高危居多，并常伴有多種慢性疾病，限制了老人活動能力，關節靈活性降低；長期反復多次住院，導致家庭成員負擔增多致重視程度下降，有些老年患者甚至長期陪伴缺如，所以相對外科手術患者而言陪伴時間較少，以致跌倒發生率高；同時可能也與內科片區對發生跌倒上報率高有關。

3.7 除了護士、患者、家屬、環境因素外，與護理管理者對相關制度培訓不到位、培訓力度不夠，過程監督不力等亦有一定關系

4.對策擬定

4.1 強化培訓學習

護理部、片區、科室針對全院護士，尤其低年資護士，反復強化學習十大安全目標內容，不良事件管理制度及質量評價標準，使其充分認識其重要性，提高風險防范意識，加強工作責任心；解讀跌倒風險評估單的內涵意義，讓護士能正確理解，準確評分；學習護理不良事件的定義、類型、分級、上報流程，讓護士能準確判斷、及時正確處理。

4.2 加強對環境的改善、設施的配備和功能的維護。老區病房條件有限，設施落后、陳舊，護士長要合理規劃，設法為患者提供盡可能的安全環境。護理管理者做好病房環境及設施規劃、布局，配備好安全設施，并定期檢查設施有無損壞，及時維修損壞設施，確保安全；保證病房光線充足柔和、地面干燥防滑；走廊、廁所、浴室、電梯安裝扶手，病床床欄完好；物品擺放有序，常用物品放于隨手可及的地方，便于患者拿取；通道無障礙物；開水房、廁所貼醒目的防滑標識等。

4.3 監督、執行到位

護士長加強重點環節管理，如彈性排班、層級合理搭配等；加強對年輕管床護士的監督和指導，及時評價工作是否到位。如跌倒風險評估單病情與分值是否相符，措施是否全面到位、針對性如何？有跌倒史及跌倒風險評估分值≥4分的高危患者，了解護士健康指導是否到位，詢問患者及家屬是否知曉并掌握，床旁是否有跌倒標識，是否上床欄，環境管理是否符合要求，必要時備尿壺。督促大夜班護士提前到科室睡覺，養足精神，在跌倒事件的高發時段，護士適當增加巡視次數。

4.4 反復指導、強化教育、督促落實

健康教育是預防住院患者跌倒的重要環節之一，及時、全面的入院宣教非常重要，護士應采用多種形式向跌倒高危患者及家屬講解跌倒的不良后果、預防措施及24h留陪伴的重要性，增加安全防護意識；指導患者正確使用安全設施；穿防滑鞋、行走時抓好扶手或杵拐杖；變換體位時動作要慢；體質虛弱、步態不穩、意識障礙、癡呆、服用抗精神病、抗組胺等特殊藥物后的患者，有家屬或護工陪護并上床欄，協助生活護理，盡量使用尿壺床上大小便；夜間少喝水，睡覺前督促患者先入廁，減少起夜；夜間尿床的患者，護士定時提醒；入廁時開大燈；

4.5 大力宣傳、鼓勵積極上報，護理部、科室制定切實可行的獎勵機制和方案，并讓護士知曉主動上報護理不良事件的激勵機制，鼓勵積極上報，旨在發現問題及時整改，避免再犯引起嚴重后果，而不在于處罰。護理管理者也要客觀的看待問題，就事談事，以防范、解決問題為前提，護士長在科室不點名，護理部開大會不點科室，不要一味的指責當事人或護士長，這樣才能得到更多真實的數據，發現更多的問題，也才能總結出更多的教訓，制定出更全面的防范措施。護理部質檢也可以對護理不良事件上報的科室適當給予加質控分獎勵，對于隱瞞不報的科室一旦發現扣科室質控分的處罰。

患者在住院期間發生跌倒不僅對患者的健康是一種損害，延長了住院天數，增加了住院費用，同時如果發生糾紛也會對醫院的聲譽造成不良影響。因此護理管理者應該加強對住院患者跌倒風險的防控，高度重視并采取積極的防范措施以減少患者跌倒的發生，保障患者在住院期間的安全。

[1]宇翔，薛成兵，胡洋，等，江蘇省老年人跌倒發生情況及危險因素分析[J].中華疾病控制雜志，2010，9（5）:12-13.

[2]呂國宴.護理干預對升級內科老年患者跌倒的效果分析[J].中外醫學研究，2014,12（7）:84-85.