41例外耳道色素痣診治分析

吳嬌嬌 吳國民

臨床上外耳道腫物并不少見，約占頭頸部腫瘤的8.1%，年發病率在百萬分之一左右[1]。外耳道腫物類型很多，包括乳頭狀瘤、色素痣、表皮樣囊腫、血管瘤、耵聹腺腫瘤、腺樣囊性癌等，其中以乳頭狀瘤、色素痣、血管瘤較多見。筆者回顧性分析41例外耳道色素痣的臨床資料，以期為臨床提高對該病的認識提供幫助，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 41外耳道色素痣患者均為本院耳鼻咽喉科于2011年2月至2017年2月收治的住院患者。其中男16例，女25例；年齡19～61歲，平均39.6歲；病程1個月～30年；色素痣位于右耳22例，左耳19例。患者主訴發現無痛性耳道腫塊17例，聽力下降11例，耳脹7例，耳痛4例，挖耳后流血絲2例。患者均行外科手術治療，術前均行純音測聽、聲阻抗、電子耳內鏡及中耳乳突CT檢查，術后均行病理學檢查。

1.2 方法 患者均在全身麻醉下手術。術中視腫物大小、基底位置及范圍，決定是否在耳輪腳與耳屏間切跡處作擴大切口；腫物切除后如果皮膚缺損較大，采用術區筋膜或耳后游離/帶蒂皮瓣進行修復。本組患者中行耳道內腫物切除16例，行耳輪腳與耳屏切跡處切口腫物切除加筋膜移植術11例，行經耳內切口腫物切除加耳后游離皮瓣移植術10例，4例患者由于皮膚缺損較大且腫物位于外耳道耳甲腔靠近耳垂處，行外耳道腫物切除加耳垂局部U形皮瓣轉移修復切口。

1.3 結果 本組患者術后病理學檢查顯示均為外耳道皮內痣，其中1例伴部分區細胞生長活躍。患者術后隨訪3個月～6年，均無復發，且無明顯外耳道狹窄。

2 討論

色素痣由含有黑色素的痣細胞構成，根據痣細胞所在皮膚的部位分為皮內痣、交界痣和混合痣[2]。色素痣通常為良性，頻繁挖耳容易對色素痣產生刺激，如果其周圍出現衛星狀小痣、硬結或者表面出現潰瘍、出血等現象，應警惕惡變可能[3]。

外耳道色素痣表現為色素痣中大多數扁平損害為交界痣，略高起損害多為混合痣，而乳頭瘤樣損害和幾乎所有的半球狀和帶蒂損害均為皮內痣。本組患者術后病理學檢查顯示均為皮內痣，表現出以下不同的形態：乳頭瘤樣、圓頂狀、帶蒂腫物。

色素痣和黑色素瘤容易相混淆，其中交界痣與混合痣的交界成分易惡變成為黑色素瘤，兩者之間鑒別主要根據病理學檢查：痣細胞在真皮內從淺層到深層、體積由大到小、黑色素顆粒由多到少的變化現象，是良性黑色素細胞成熟過程的表現，也是與惡性黑色素瘤的鑒別指標之一。色素沉著明顯，核多形性、核仁明顯、核分裂活躍、可見凋亡，并伴淋巴細胞浸潤，深部巢狀生長，表皮內Paget樣擴散是惡性黑色素瘤的表現[4]。色素痣的色素加深，體積增大，生長加快或破潰，發炎或出血，患者出現持續劇烈的耳痛、頭痛，出現張口困難及耳周淋巴結腫大，CT檢查顯示外耳道骨部、乳突、中耳有蟲蝕樣骨質破壞等可能是惡變的征象。在臨床工作中，當懷疑有惡變可能時手術應擴大切除范圍，并進行術后隨訪。

外耳道色素痣的手術切除治療仍是現今公認的治療手段。除此之外，激光治療、電灼治療及冷凍治療等也為外耳道色素痣的治療提供了新思路[5-7]。術中應注意合適的安全邊緣，如果邊緣殘留痣細胞，往往造成治療不徹底或復發。當遇到了此類情況時需進行跟蹤治療，必要時行二次手術。術中切除腫瘤保證1～2mm的安全緣，完整切除病變的同時盡量保留外耳道正常皮膚。

筆者總結手術體會如下。手術過程中，如果外耳道狹窄或切除腫物時手術視野欠佳，可行耳輪腳與耳屏間切跡處作擴大切口。色素痣切除后遺留的皮膚缺損較小，且對位縫合無明顯張力時可直接縫合。但實際工作中往往出現由于外耳道皮膚淺薄不易移動，導致新生物切除后缺損面較大不能直接縫合；有資料表明缺損外耳道皮膚范圍占周長＜1/3者，植皮與不植皮無統計學差異，前提是切除腫物時僅切除到黏膜下，不能暴露骨膜及軟骨膜，而1/3≤缺損外耳道皮膚范圍占周長＜2/3者切除皮膚多，植皮可減少外耳道狹窄，提高外耳道自潔功能，縮短外耳道上皮化的時間[8]。外耳道狹窄是外耳道良性腫物切除術后的主要并發癥，皮損面積超過外耳道的1/2時，肉芽組織形成及纖維狹窄的可能性將大大增加[9]。有文獻報道患者術后應用激素、耳內支架[10]或術中根據皮損情況酌情行皮瓣或游離皮片移植[11-12]可降低術后外耳道狹窄的可能性。本組患者采用上述方法處理后進行跟蹤、隨訪，均無復發，且無明顯外耳道狹窄。鑒于此，術中應視外耳道色素痣腫物大小、基底范圍，決定是否在耳輪腳與耳屏間切跡處作切口及皮瓣移植，實行個體化的治療。

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