雙鋼板治療合并脛骨遠端關節面壓縮的旋后內收型Ⅱ度踝關節骨折的臨床研究

王樂峰

（新礦集團中心醫院骨二科 山東 泰安 271200）

踝關節骨折是骨科常見病癥，按Lange-Hansen分型可分成旋前外展型、旋前外旋型、旋后內收型、旋后外旋型四種。旋后內收型Ⅱ度踝關節骨折是極為少見的一種骨折，發病率僅占5%，外踝受暴力后致骨折，并撕裂外側韌帶，致使踝穴內的距骨持續劇烈內收，進一步導致內踝骨折，常伴有遠端脛骨關節面壓縮[1]。若未及時治療，可致踝關節功能障礙或丟失晚期復位。為此，我院以2015年5月—2017年5月收治的32例Ⅱ度旋后內收型合并脛骨遠端關節面壓縮的踝關節骨折患者為研究對象，旨在觀察雙鋼板治療效果，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月—2016年5月我院治療的32例Ⅱ度旋后內收型踝關節骨折患者臨床資料，經X線、CT檢查證實均存在脛骨遠端關節面壓縮，屬閉合性骨折。男性21例，女性11例，年齡25～54歲，平均(35.26±10.21)歲，骨折部位：右踝15例，左踝17例；骨折病因：車禍12例，高空墜落15例，重物砸傷3例，摔倒扭傷2例。

1.2 方法

本組32例患者，入院先行手法復位、固定石膏，患肢抬高后冰敷。取仰臥位，行腰硬聯合麻醉；先切開復位外踝骨折，在踝關節作弧形切口(5～10cm)，逐層切開，勿傷及隱神經、脛前肌腱。內側切骨膜，內踝骨折線露出；遠端關節囊切開，脛骨關節面露出。觀察關節面壓縮情況，內踝、壓縮關節面在直視下復位，填充骨植入缺損軟骨，至復位關節解剖面。若復位良好，暫予克氏針固定，C臂機探查踝關節，調整復位。解剖鎖定鋼板固定內踝、脛骨前內側，螺釘植入軟骨下方固定。X線檢查，若復位理想，行切口縫合。術后抬高患肢，予以抗生素服用；術后2d指導不負重康復訓練，定時X線復診。

1.3 觀察及判斷標準[2]

觀察切口及骨愈合情況、術后并發癥，踝關節測量活動度。參照美國足踝外科協會(AOFAS)踝-足評分量表評估踝關節功能，從疼痛、功能與活動、步行距離、足部對線等方面評價，總分100分，優：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差＜50分，分數與功能呈正比。

2.結果

本組32例患者均獲隨訪，6～14個月，平均(10.26±0.25)個月；骨愈合時間10～16w，平均(11.25±2.33)w。踝關節活動度經測量顯示，踝關節背伸11°～20°，平均(16.24±2.85)°；踝關節跖屈30°～46°，平均(39.26±5.32)°。經AOFAS踝-足評分評定，踝關節功能優良率90.63%(29/32)，其中優22例(68.75%)、良7例(21.88%)、可2例(6.25%)、差1例(3.13%)。術后切口未發生感染，均Ⅰ期愈合。所有患者經X線復查，無內固定松動、斷裂，未丟失脛骨遠端關節面。末次隨訪發現，遲發性踝關節外側不穩2例，創傷性關節炎1例，踝關節活動輕微受限且長距離步行疼痛2例，并發癥占15.63%。

3.討論

旋后內收型Ⅱ度踝關節骨折特點較為特殊，主要包括：（1）外側踝關節存在韌帶損傷；（2）內踝穴合并軟骨、下損害；（3）內踝穴存在骨質缺失，有植骨的需要；（4）內踝骨折線呈“垂直線”[3]。針對這種不穩定性的特殊型踝關節骨折治療，臨床較為認可的手術是切開復位內固定術，該手術目的在于恢復距骨解剖位及踝穴完整性，將踝關節內嵌入組織清除，復位踝關節軟解剖位，加強內踝骨折塊固定，重建踝關節穩定、力線，以促進踝關節功能恢復，預防骨性關節炎[4]。

我院針對收治的32例Ⅱ度旋后內收型合并脛骨遠端關節面壓縮的踝關節骨折患者應用雙鋼板進行治療，結果顯示：32例患者均獲隨訪，平均(10.26±0.25)個月，骨愈合平均時間(11.25±2.33)w；踝關節背伸平均(16.24±2.85)°，踝關節跖屈平均(39.26±5.32)°；踝關節功能優良率90.63%，其中優22例、良7例、可2例、差1例。所有患者均未發生內固定松動、斷裂或丟失脛骨遠端關節面；末次隨訪發現遲發性踝關節外側不穩、踝關節活動輕微受限各2例，創傷性關節炎1例。由此可知，雙鋼板固定治療的效果顯著。對于此次手術，我院進行了如下討論：臨床針對內外踝骨折固定順序持不同觀點，通常以遵循恢復內外踝穴完整、復位腓骨解剖為基本準則。首先，我院先固定復位患者外踝，之后相應的復位內踝；考慮到內側踝穴可能嵌入碎骨塊而影響復位，故先暴露踝關節內側損傷予以處理。根據該類特殊骨折的內踝骨折線呈“垂直線”這一特點，本組患者手術均選擇作前內側的弧形切口，使得踝關節內上角暴露充分，內踝骨折塊牽開后能清楚露出內踝穴，將小骨片、軟骨碎片徹底清除，并將壓縮后的遠端脛距內側關節面撬起，查看骨質缺失狀況，予以填充骨適當植入，以修復壓縮后的內踝穴骨質缺損[5]。這樣處理的目的是為軟骨面提供支撐，避免后期塌陷。在固定方式上，我院采用的解剖鎖定鋼板，用于內踝、脛骨前內側的固定，鋼板緊貼于遠端脛骨內側，可避免內踝骨塊的上移；鋼板螺釘由內向外置入，不僅加固內踝骨塊，并與上滑移作用力、骨折線垂直，內踝骨折塊在鋼板、螺釘的共同作用下，能形成較強的垂直支撐力、內外壓縮力，增加骨塊與鋼板間摩擦力，徹底阻止骨塊內上方移動，從而減少復位丟失。考慮到從內至外向內踝內丘置入拉力螺釘難以支撐壓縮關節面前緣，阻礙患者早期功能鍛煉。所以，我院于患者遠端脛骨前側柱內緣放置鋼板以固定支撐壓縮關節面，并置入3枚螺釘于軟骨下骨，以此加固壓縮關節面。

總結上文，旋后內收型Ⅱ度合并脛骨遠端關節面壓縮踝關節骨折經復位解剖、植骨支撐后實施前內側、內側雙鋼板固定后，可顯著支撐塌陷骨塊，恢復踝關節功能，減少復位丟失及并發癥，值得推廣。

[1]王言青，劉明輝，田學忠，等.雙鋼板治療合并脛骨遠端關節面壓縮的旋后內收型Ⅱ度踝關節骨折[J].天津醫藥，2015，43(9):1059-1062.

[2]武勇，賴良鵬，王巖，等.全踝關節置換治療終末期踝關節炎療效分析[J].中華骨科雜志，2015，35(7):699-706.

[3]徐強，肖鵬，趙仁歡，等.踝關節骨折局限性壓縮部位與Lange-Hansen分型的相關性[J].中國骨與關節損傷雜志，2015，30(8):853-855.

[4]胡牧，徐向陽.旋后內收型踝關節骨折的手術治療[J].中國骨與關節雜志，2015，4(2):120-123.

[5]劉玉文，唐凱，倪磊，等.兒童踝關節旋后位骨折的臨床特點及治療[J].中華創傷骨科雜志，2016，18(4):318-323.