從醫療質量管理角度談加強醫院醫保管理新舉措

王瑋

（上海長征醫院南京分院 江蘇 南京 210015）

醫療質量管理是決定著一個醫院各部門、科室與醫療服務的質量，其管理成效對于患者的生命安全和醫院生存發展具有重要意義。在當前全民普及醫保形勢這一背景下，醫務工作不僅應充分發揮自己精湛的醫技，擁有高尚的醫德，還要做好醫院醫保管理工作，在提供高質量醫療服務同時為患者安排合理使用醫保基金，以減輕患者經濟負擔， 同時為醫院的帶來經濟利益。

1.加強醫院醫保管理的重要意義

醫療保險制度的建立，極大的促進了我國醫療保健事業的快速發展，對于保障城鄉居民身體健康，提高人民身體素質發揮了積極作用，主要表現在我國醫療衛生事業迅速發展，規模不斷擴大，醫療設施不斷完善。近年來，政府開始推進全民醫保制度，以進一步提高人民醫療保障覆蓋率，為人民謀福。由于醫保覆蓋率的增加，參保人群和參保范圍擴大，對于醫院的醫療質量與醫保管理工作也有了更高的要求。因此，在新時代背景下，應從醫療質量管理角度出發，加強醫院醫保管理。

2.從醫療質量管理角度加強醫保管理的新舉措

結合醫療質量PDCA循環理論（計劃、執行、檢查、處理），制定和實施新舉措，做好醫保管理工作。

2.1 完善醫院醫保管理體系

合理的醫院醫保管理體系對于加強醫保管理起決定意義。醫院應根據專家指導并結合本院實際情況建立合理的醫保管理規章制度，并安排相關人員建立醫保管理小組，對上述制度進行的實施情況進行核查，及時發現錯誤并糾正。合理的規章制度包括醫療保險管理規定、醫保門診就診規定、住院患者醫保管理等，可以對醫療行為進行約束，避免出現騙保、亂保等問題，同時應保證醫療質量管理；而醫保管理小組則應全面掌握醫保規章制度，嚴格做好本職工作，對醫療保險行為進行審查和管理。因此，一個完善的醫院醫保管理體系建立，在確保醫療質量的前提下，可以有效加強醫院醫保管理。

2.2 加強新醫保政策的宣傳

醫保政策是政府部門制定的醫保管理手段，不僅是一個醫院醫保管理體系建立的重要基礎，也是提升醫療質量的重要手段，每一個醫院都必須全面落實。因此，醫院應加強對于新醫保政策的宣傳，組織所有醫務工作者進行學習，務必使他們全面掌握醫保政策，從而在工作中更好的落實，避免出現錯誤，從而加強醫務工作者對醫保的管理。另一方面，醫保政策的針對對象是患者，所以還應通過下鄉、媒體、設置宣傳欄等手段對醫保政策在患者中宣傳，使他們熟悉醫保政策，從而更好的配合醫院的醫保管理工作，減少矛盾和糾紛的發生。

2.3 規范醫療服務行為

醫保管理過程中的主要矛盾便是醫保服務的有限性與患者服務需求不斷增加之間的矛盾，這些矛盾都被集中于醫院，如果醫療服務出現不規范行為，將進一步激發這些矛盾，對于醫院的醫療質量以及加強醫保管理工作均能造成極其不利的影響。醫院管理者必須應規范醫療服務行為，尤其是醫療服務收費方面，這是患者就醫的敏感流程，不合理、不透明的收費會讓患者對醫院失去信任。因此，應根據醫院情況，結合醫保政策進行收費制度的定制，并將收費標準進行公示，協調好醫院、醫保政策、患者群眾這三者之間的關系。

2.4 積極與上級部門合作與溝通

醫保政策是經過上級部門經調研和嚴格審查的結果，針對各種問題都有相應的解決措施。在醫院進行醫保管理工作時，難免會出現棘手問題，醫院一時難以解決，這時應及時與上級部門進行溝通處理，對問題進行解決。另外，由于地區的差異性加上各醫院的不同特點，醫保政策的制定往往存在局限性，甚至出現不合理的政策，對于醫院的醫保管理工作的進行造成不利影響，這時，應積極與上級部門合作溝通，對本院的醫保政策的制定進行合理調整，使其能夠完好的運用。

2.5 采用信息化手段

近年來，信息技術不斷發展，給我們的生活帶來了極大的便利，同樣，信息手段也可運用于醫院醫保管理。可以采用HIS系統，對醫保相關數據進行導出和導入，并利用數據分析出患者的服務需要，如貴重藥物的提醒，另外還可對數據進行監控，及時發現醫保管理工作中出現的問題。因此，醫院應根據自身需要，投入資金，招納計算機人才，構建信息系統輔助醫保管理工作，在提升服務效率、質量的同時，加強醫保管理。

2.6 做好醫保管理審查工作

加強醫院管理工作，應做好醫保管理審查工作。應以醫療質量為基礎，制定相應的審查制度，進行定期檢查，這樣不僅可以對醫務工作者行為進行規范，更是加強醫保管理的保障。一方面，應增強對醫療保險業務的審查，嚴格執行國家醫療保險管理規定，如藥品醫保管理；另外，應加強醫療保險控費管理審查，杜絕少保、騙保等現象，在保障患者醫保利益的同時，保證醫院的經濟效益。

3.小結

本文從醫療質量管理角度出發，闡述了當前時代加強醫保管理工作的重要背景，并提出一系列手段加強醫院醫保管理新舉措。加強醫院醫保管理工作，能夠有效的提高醫療服務質量，為患者帶來更好的就醫體驗，提高了患者的滿意度，對于醫院的持續發展具有積極促進意義。