疤痕子宮中期引產子宮破裂1例分析

梁紅丹 胡品佳

（廣東省婦幼保健院 廣東 廣州 511442）

1.病例資料

患者龍某，女，29歲，已婚，2018年7月因停經“24+3周，胎兒畸形：法洛四聯癥，要求引產”入院。患者平素月經規則，既往體健，否認有食物及藥物過敏史。孕2產1，2016年足月剖宮產單活嬰。體格檢查：T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，血壓110/68mmHg。專科檢查：宮高22cm，腹圍92cm，胎位RST，胎心率142次/分，未捫及宮縮，宮口未開，胎膜未破，宮頸評2分。我院超聲檢查提示：胎位RST，BPD57mm，HC217mm，AC194mm，FL39mm，胎盤位于子宮前壁，厚24mm，胎兒心臟發育異常，考慮法洛四聯癥。血常規五分類白細胞12.33×109/L。入院第二天擬行水囊引產術，因宮頸內口緊閉，予鹽酸山莨菪堿注射液10mg宮頸注射，該行羊膜腔穿刺注入利凡諾引產術，當晚予米非司酮片50mg口服。入院第三天繼續予米非司酮片50mg口服，BID，患者出現不規則宮縮。入院第四天凌晨患者嘔吐胃內容物2次，急查離子結果大致正常，測隨機血糖10.2mmol/l，血酮0.1mmol/l，患者仍有不規則宮縮，檢查宮口未開，先露-3.9：30患者出現鮮紅色陰道流血約20ml，按壓腹部無訴壓痛及反跳痛，呼叫床旁超聲，繼續口服米非司酮片50mg，BID，床旁超聲提示：胎盤位置局限，胎盤后方與子宮壁之間血腫聲像，范圍約48mm×23mm，胎盤早剝未排，患者宮縮不規則，予哌替啶100mg肌肉注射，血常規五分類白細胞28.94×109/L，予靜推頭孢呋辛預防感染。入院第五天，患者仍有不規則宮縮，按壓腹部自訴有壓痛，無反跳痛，呼叫床旁超聲，超聲提示：子宮旁左側異常回聲，子宮左旁見類子宮樣回聲，范圍約122mm×73mm×88mm，內可見膜樣回聲，厚約20mm，患者腹膜刺激征陽性，考慮子宮破裂，立即完善術前準備，行剖宮取胎術，術中見腹腔大量暗紅色積血，可見完整羊膜囊及胎盤組織，清理腹腔積血約600ml，子宮前壁下段原疤痕處全層斷裂，裂口向下延伸至宮頸內口，向右延伸至右側宮旁闊韌帶處。患者術后第9天出院。

2.討論

2.1 子宮破裂的分類

臨床觀察表明疤痕子宮的破裂可見于以下三種情形[1]如：（1）子宮疤痕裂開即子宮的漿膜層破裂；（2）子宮全層破裂，胎兒尚在完整的羊膜內；（3）子宮全層裂開，胎膜破裂，胎兒進入到母體的腹腔內。本病例中患者屬于第二種情況，子宮全層破裂，胎兒尚在完整的羊膜內。

2.2 子宮破裂的原因

子宮破裂多發生于疤痕子宮、難產、多產和縮宮素應用不當。疤痕子宮破裂多發生于妊娠距前次剖宮產手術2年以內，管壁纖維組織增多，彈性缺乏，均可在強烈宮縮甚至在正常宮縮時發生破裂，在子宮破裂的原因中居第二位[2]。本案例中子宮破裂的原因為疤痕子宮，距前次剖宮產在兩年以內。

2.3 子宮破裂的表現

子宮破裂的臨床表現不典型，主要癥狀包括劇烈腹痛、肌緊張、陰道流血、失血性休克、心率增快，胎心率變化、病理性縮復環，因此早期診斷子宮破裂有一定難度.但臨床發現子宮破裂常伴有胎兒心率變化，因此胎心監護發現胎窘可作為診斷的重要輔助手段[3]。荷蘭的一項研究比較了前次剖宮產后陰道試產過程中子宮完全性破裂及試產成功產婦第一產程胎心監護報告，發現77%子宮破裂病例中，會出現病理性胎心監護，主要表現為10次以上的重度變異減速，但目前為止，還沒有發現與子宮破裂相關的特異性胎心監護波形。本案例中子宮破裂的表現不典型，起初為少許陰道流血，不伴有腹部劇烈疼痛及肌緊張，考慮為胎盤早剝。隨著子宮破裂范圍的增大，患者出現了比較明顯的腹部疼痛及壓痛，容易與宮縮痛混淆，導致診治延誤，另外，本案例中患者腹部脂肪較多，且孕周為24+3周，因胎兒畸形引產，無需行胎心監護，無法通過胎心率變化來協助診斷，也不易觀察是否有肌緊張及病理性縮復環，患者陰道試產意愿強烈，對疼痛耐受性較好，未及時告知醫護人員腹部疼痛情況。這些因素都可能導致診治延誤，最終發生子宮全層破裂，給患者造成了不良的后果。

3.小結

隨著疤痕子宮陰道試產的普及，越來越多疤痕子宮產婦選擇陰道試產，陰道試產的成功率達85.7%，提醒我們對于疤痕子宮試產的產婦要嚴格把握試產指征，有緊急剖宮產條件的醫療機構才能允許試產，試產過程中要做好充分的術前準備，嚴密觀察產程進展情況，適當放寬剖宮產指征，保證母嬰安全。