剖宮產切口疤痕妊娠的陰式手術方式探討

李高珍

（江蘇省連云港市贛榆區中醫院 江蘇 連云港 222100）

剖宮產疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）：是指受精卵著床于前次剖宮產子宮切口疤痕處的妊娠，是一種特殊的異位妊娠，較為罕見，是剖宮產術后嚴重的遠期并發癥，可能導致胎盤植入、子宮破裂甚至產婦死亡。

1.臨床資料和方法

1.1 一般資料

本周8例患者，年齡25～32歲，行一次剖宮產術5例，二次剖宮產術3例，手術后為1-6年，有腹痛癥狀的2例，有陰道流血癥狀的3例，但量均小于正常月經量。

診斷：超聲診斷CSP的標準：（1）宮腔及宮頸內未探及妊娠囊，可見內膜線；（2）妊娠囊或包塊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產瘢痕處；（3）妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續性中斷；（4）CDFI顯示胚囊或不均質團塊周圍可見高速低阻血流信號，阻力指數（RI）一般0.4～0.5；（5）附件區未探及包塊，子宮直腸凹陷無游離夜波[1]。另外，磁共振成像能通過多維圖像清楚地分辨宮腔，剖宮產術后疤痕和妊娠囊的關系，可用于CSP的早期診斷和療效監測。

1.2 方法

患者入院后給予彩超檢查機血HCG檢查，彩超明確診斷，血HCG值為3500～10200，血常規是Hb：90g/L以上。8例患者均在硬膜外麻醉下行陰式手術。取膀胱截石位，將患者臀部向下超出手術臺邊緣約10cm便于操作。常規消毒鋪巾，用4號絲線分別固定小陰唇于大陰唇外側，充分暴露手術野，兩把有齒宮頸鉗鉗夾宮頸前后唇，并向下牽拉宮頸，1:250腎上腺素溶液20ml注入陰道前壁粘膜下，使局部黏膜稍水腫為度，減輕局部出血并易于剝離。陰道拉鉤暴露宮頸前壁，在膀胱皺襞與宮頸交界處下0.5cm橫行切開，兩側到宮頸旁中線，切口深度為0.3cm左右，由淺入深切開陰道黏膜及黏膜下組織，分離宮頸的陰道黏膜與宮頸筋膜間疏松組織、膀胱宮頸筋膜間疏松組織。用無齒鑷輕輕提起膀胱下緣稍下方，用彎剪刀將膀胱與宮頸間的疏松結締組織剪斷，上推膀胱直達膀胱反折腹膜。暴露子宮下段妊娠物附著部位，可見紫藍色病灶處，電刀橫行切開，見血液及妊娠組織，清除妊娠組織及血凝塊，修剪創面，然后U型縫合創面二針，再于漿膜層加強縫合二至針。檢查無活動性滲血后縫合陰道黏膜組織。取出之妊娠組織常規送病理。

2.結果

該8例患者均手術順利，術中出血30～300ml，術后復查血常規及血HCG，無一例患者需要輸血治療，術后3天復查血HCG較前均明顯下降。術后二周隨訪復查彩超原妊娠病灶消失。

3.討論

剖宮產切口疤痕妊娠是一種少見的異位妊娠，1978年Larsen和Solomon首次報道了CSP。發病率為1:1800至1:3000，占剖宮產史婦女的1.15%，占前次剖宮產史婦女中異位妊娠的6.1%。近20年來CSP發病率呈上升趨勢。主要原因是臨床醫生對該病的認識增加，另外診斷技術與水平的提高也使診斷率提高[2]。該病的發病機制多數學者認為剖宮產術后切口部位子宮肌層及內膜連續性中斷，形成局部凹陷性缺陷，再次妊娠時受精卵著床于該缺陷處即可形成CSP。任何干擾子宮疤痕愈合的因素，如切口部位、縫合方法、切口感染、切口血腫形成以及機體抵抗力、手術縫合時將內膜帶入切口內等，均導致疤痕發生不同程度的缺陷[3]。其病理特點是：（1）切口疤痕處內膜因手術損傷發育不良，胚胎種植于疤痕處可因絨毛剝離引起子宮出血；若妊娠囊繼續發育突破菲薄的肌層，可能發生子宮破裂。（2）疤痕妊娠部位血供豐富，可能出現動脈擴張、扭曲、以及動靜脈瘺的形成。（3）切口部位肌層薄弱，疤痕組織缺乏收縮能力，斷裂的血管不能自行關閉。故CSP可導致大出血、疤痕部位破裂等嚴重并發癥[4]。

疤痕妊娠的診斷主要通過病史癥狀體征主要是影像學B超檢查，B超檢查是確診CSP的簡便、可靠手段，可明確胚囊與剖宮產疤痕的位置關系，胚囊與膀胱見的肌層厚度，以及測量局部肌層的厚度。MRI能更清晰顯示妊娠囊與子宮肌層及膀胱關系，對盆腔臟器結構的評r估優于超聲，可以更精確測量病灶的體積[5]。疤痕妊娠因胚胎附著的該疤痕組織薄弱，期待治療容易出現子宮破裂的風險，隨著孕周增加風險越高。因此臨床處理原則是：盡早發現，盡早治療，減少并發癥，避免期待治療和盲目刮宮[6]。治療方法是：藥物治療、超聲引導下抽吸妊娠囊、子宮動脈栓塞術（UAE）、清宮術、病灶切除術及全子宮切除術等。既往的處理方式是在充分備血后行人流術。該手術方式的并發癥發生率高，手術風險也較大，主要是容易出現子宮破裂，大出血難以控制，危急生命，最后不得已往往開腹切除子宮。近年來隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，又出現通過腹腔鏡手術行峽部的切除和修補[7]，手術成功率明顯提高，降低了手術風險。有些條件好的三甲醫院采用介入+栓塞治療，效果也比較理想，但該技術需要特殊設備（DSA），而且價錢不菲。因此難以在基層醫院推廣使用。現在隨著微創理念的廣泛應用，陰式手術的廣泛開展，我們采用經陰道子宮疤痕妊娠病灶去除術取得了良好的療效。該手術方式需要的器械簡單，術中出血較少，尤其是創傷小，保留了子宮，不影響以后的生育。即使是在基層醫院，只要熟練掌握了陰式手術技巧，正確分離出解剖層次，該手術是很容易成功的，值得推廣使用。