超聲引導下經皮腎鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石效果探討

馬興宇

（麻江縣人民醫院 貴州 麻江 557699）

尿路結石是最常見的泌尿外科疾病之一，而上尿路結石最為多見[1]。主要癥狀是疼痛和血尿，其程度和結石部位、大小、活動與否及有無損傷、感染、梗阻等有關。上尿路結石的治療方法主要有體外沖擊波碎石術（ESWL），經皮腎鏡取石、經皮腎穿碎石術（PCNL）、輸尿管腎鏡(URS)下氣壓彈道碎石（PL）及激光碎石術（LL）等。而隨著人們健康意識的提高及微創術的發展，微創經皮腎穿取石被廣泛應用。我院采用B超引導下經皮腎鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石，收效良好，先總結報告如下。

1.臨床資料與方法

1.1 一般臨床資料

本研究中40例患者中男29例，女11例，年齡20～64歲，平均43歲。所有病例均經臨床、超聲及造影檢查確診。其中輸尿管上段結石12例，腎結石28例；單發結石27例，多發結石13例；輕度積水25例，中度積水11例，重度積水4例；結石直徑1.6～6.4cm，平均4.1cm。

1.2 方法

先取截石位，給予全麻，在患腎側逆行插入F6輸尿導管。之后將患者改為俯臥位，并在患者腹部墊軟枕，以免壓傷。從輸尿導管內連續注入無菌生理鹽水，讓腎孟、腎盞充分擴張，如此更利于B超引導的精確性。通過術前檢查確定穿刺路徑，并在B超引導下穿刺，直至穿刺到結石表面，并留置16F外鞘建立經皮腎碎石通道。然后將輸尿管鏡經此通道進入腎臟集合系統，并進行沖洗，以建立清晰術野。確定結石位置后，導入鈥激光光纖，并將結石擊碎。結石較大的可直接用取石鉗夾出，較小的結石用灌注泵的水流往返灌注和輸尿導管內逆行注水的水流將其沖洗出。檢查結石清理是否干凈，確認無殘石后留置雙“J”導管及造瘺管。術后3～5d復查KUB，視殘余結石大小選擇適宜的處理方法。

2.結果

2.1 碎石結果

40例患者均穿刺成功，一期碎石術36例，占90%；二期碎石術4例，占10%。

2.2 手術結果

碎石時間84～165min，平均118min；造瘺管留置時間3～8d，平均5.5d；雙“J”導管留置時間3～4周，平均3.1周。

2.3 術后結果

術后8周復查，結石已排盡38例，占95%；結石殘留2例，占5%。術后有6例出現發熱現象（15%），對癥處理后體溫恢復正常；有26例術后出現肉眼血尿（65%），持續2～5d后恢復正常；無其他嚴重并發癥。

3.討論

對于上尿路結石的治療有多種，近年來，微創術已逐漸取代傳統開放手術。ESWL具有操作簡單，費用低的優點，但其臨床效果與結石大小、部位、結石成分及是否合并感染等因素有關。研究表明，輸尿管結石通過此方法治療，其中段排凈率為60～80%，復打率為30%，而下段結合排凈率為84～96%，復發率為8%～51%，且復打后的排出率明顯抵于初治排凈率。同時，結石直徑在2.5cm以上時，碎石后未能提供擴散空間，無法進一步碎石，而且結石排出受阻后會形成“石街”，從而導致手術失敗[2]。微創經皮腎鏡鈥激光碎石術是泌尿外科的重要術式，此手術與碎石技術相結合，避免了開放手術取石造成的大損傷、結石殘余率高及并發癥多的缺點，而在超聲引導下更視為治療輸尿管上段結石的“金標準”[3]。

經皮腎鏡鈥激光碎石術成功的關鍵在于碎石通道的搭建[4]，此通道需接近結石，且能到達各個腎盞和腎孟。傳統引導常用X線，但只能反映出病灶平面影像，無法呈現腎實質厚度。同時X線對人體有一定的危害。我們采用B超引導，其影像為病變部位的二維成像，能夠準確了解結石的解剖關系，從而提供更為精確的穿刺點。

鈥激光脈沖式激光，是目前眾多外科手術用激光中最新的一種。產生的能量可使光纖末端與結石之間的水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結石，使結石粉碎成粉末狀。而且鈥激光光纖是可彎曲的，不僅可以通過硬性輸尿管鏡導入，還可以通過軟性輸尿管鏡導入進行碎石。我們的體會是碎石從邊緣開始，逐步“蠶食”結石，由淺入深逐層碎石，使結石成粉末狀，再進行沖洗。本研究中僅有2例出現結石殘留，原因可能是結石過大導致。

經皮腎鏡鈥激光碎石術較為常見的并發癥為出血，本研究中有26例術后出現肉眼血尿（65%），比以往報道低。筆者認為以下對策可有效預防出血：（1）選好穿刺點，避開血管區；（2）避免盲目、大范圍擴張；（3）避免盲目多次穿刺；（4）術中操作幅度要小，動作要輕。發熱也是該手術術后常見并發癥，本研究中術后有6例出現發熱現象，分析其原因可能是引流不暢，因此術后要密切觀察，確保其通暢。

總之，超聲引導下經皮腎鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石只要嚴格操作，不僅能達到良好的臨床效果，而且可避免嚴重并發癥的發生。

[1]高新.泌尿外科手術學[M].北京：人民衛生出版社，2008:783.

[2]陸高慶.上尿路結石微創治療的研究進展[J].右江醫學，2013，41（6）：913-914.

[3]孫振林，李慶元.微創經皮腎鏡治療上尿路結石應用價值的研究進展[J].現代醫藥衛生，2016，8（3）：78.

[4]史曉.B超引導下微創經皮腎鏡鈥激光碎石取石術治療上尿路結石臨床分析[N].長治醫學院學報，2016，21（3）：142-143.