分化綜合癥的預防和護理

劉艷杰 單巖

（鄭州大學護理學院 河南 鄭州 450000）

分化綜合癥（DS）又被稱之為維甲酸綜合癥（Retinoic acid syndrome，RAS），DS是維甲酸治療急性早幼粒細胞白血病(Acute promyelocytic leukemia，APL)時發生的最嚴重的并發癥[1]。全反式維甲酸（All-transretinoic acid，ATRA）治療APL的基本特點在于不殺傷腫瘤細胞，而是通過誘導惡性細胞向成熟階段分化，因而對機體正常組織損傷小，療效高，完全緩解率(Complete remission，CR)在80%～90%，并發癥少，無骨髓抑制，一般不誘發DIC[2]，但是大約25%的患者因此治療可能產生潛在的致命并發癥，包括呼吸困難、發熱、心包積液、胸腔積液、腎功能衰竭和低血壓構成維甲酸綜合征(RA綜合癥)[3]。Tallman和De Botton在各自的調查研究中表明：初次診斷明確的急性早幼粒細胞白血病患者予以ATRA誘導治療過程中DS的發生率5%～27%，病死率為5%～29%，于全反式維甲酸誘導治療的第1～3天聯合化療，其發生率為6%～15%，病死率為6%[4，5]。故護士在進行急性早幼粒細胞白血病病人的護理時，應熟悉DS的臨床特點，積極預防其發生。我科從2013年9月—2016年5月對29例初發急性早幼粒細胞白血病進行維甲酸治療，同步采取了有效的預防護理措施，預防DS的發生。現將護理體會總結如下。

1.臨床資料

選取我院2014年10月—2017年6月我院收治的29例初治急性早幼粒細胞白血病患者中，男14例，女15例，年齡18～57歲，平均36.3歲。經血象及骨髓細胞學等檢查而確診，進行誘導分化治療，并發DS4例，發生率13.8%。

2.護理

2.1 用藥前護理

2.1.1 評估危險因素 口服維甲酸前，護士要了解患者的性別、年齡、身體狀況、初診時白細胞計數及血小板計數、循環中的異常早幼粒細胞、平均纖維蛋白原濃度等 DS的危險因素，前瞻性的評估病情，要做到心中有數。

2.1.2 做好宣教和心理支持 護士必須樹立以患者為中心的護理優質護理服務的服務理念，接診時熱情周到，避免患者對疾病及化學治療產生悲哀、恐慌及焦慮抑郁等負面情緒[6]。循序漸進地給患者講解維甲酸的作用及口服時注意事項。根據患者病情評估活動能力。囑患者適當休息，注意活動中體力的變化，加強保護，避免意外傷害的發生，病情較重者應絕對臥床休息。用藥期間飲食應遵醫囑給予富含營養、易于咀嚼，便于消化的食物，避免刺激性、生冷硬、帶刺的食物，尊重病人的風俗習慣以及對食物的選擇，多飲水，多排便，避免腎臟受損。囑咐患者注意個人衛生，定期更換內衣，病情較輕的患者可行用溫水洗澡，病情較重的患者給予溫水擦浴。保持口腔清潔，三餐后、睡前均用碳酸氫鈉和甲硝唑漱口，軟毛牙刷刷牙，不能刷牙的患者，給予口腔護理。便后及每晚用 1∶5000 的高錳酸鉀溶液坐浴，保持肛周清潔。配合醫生作好用藥前的各項檢查和治療。根據患者的性格、文化程度、個人背景、心理需要，有針對性地與患者溝通，增加病人對醫護人員的信賴，解除病人的心理壓力，使其以良好的心理狀態配合臨床治療，樹立戰勝疾病的信心。

2.2 用藥期間的護理

2.2.1 常規護理措施 在服藥維甲酸的過程中，每日監測體重、血壓、心率及呼吸的變化，如果患者口服維甲酸的時進行化療，應同時水化、堿化尿液，口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，維持尿PH值6.5～7，同時注意補液速度及補液量，防止過量補液導致肺水腫或充血性心功能衰竭。本組中有3例患者出現頭痛、胸悶、嘔吐、骨痛、黏膜皮膚干燥、口唇炎，給予對癥處理，癥狀逐漸改善。應該盡早應用聯合化療配合治療，及時處理高白細胞，采用口服羥基脲或白細胞去除術。

2.2.2 注重病情觀察 密切觀察非特異性的早期癥狀如：胸悶、頭暈，乏力、心悸，憋氣，原因不明的發熱，體重增加、低血壓、骨痛、頭痛、尿量變化等，另外，要與化療藥物的一般不良反應相鑒別。觀察有無黏膜干燥、口唇炎、皮膚瘙癢等，在維甲酸治療初期急性早幼粒細胞白血病時，給予檢測血壓8～12小時每日測1次，若臨床情況變化或高危因素仔在則為每日4～6次，測量體重每日1次。本組中1例，分別于口服維甲酸后第5～15天出現高熱、咳嗽、呼吸困難，體重增加，下肢水腫，肺部CT顯示右下肺炎性改變并有雙側胸腔積液壓縮肺組織，尚有心包積液，提示肺及胸膜和心包均有受累。維甲酸減量并加用激素地塞米松（20mg或40mg/d，Qd×3～5d，后逐漸減量，共15天）呼吸困難逐漸好轉，咳嗽逐漸緩解，未化療者，加用化療。

2.2.3 減少危險因素 確保應用化療藥物的患者用藥的有效性，除水 化、堿化及服用別嘌呤醇等常規措施外，避免治療、護理中加重 電解質紊亂及引起腎功能損害的因素。避免使用氨基糖甙類、兩性霉素B、造影劑等。護士 要隨時注意觀察患者情況的變化，及時報告醫生，保證藥物及時且準確給藥，各項治療及護理措施持續有效。

2.2.4 生活護理 加強衛生指導在DS患者的護 理中顯得尤為重要，做好個人防護，減少感染的發生。在護理過程中，我們反復向病人及家屬交代飲食的重要性，護士根據患者的病情，飲食的認識，文化程度，講解健康 飲食對疾病康復的重要性，以免口腔黏膜的損害，保持口腔及會陰部清潔。

3.討論

急性早幼粒細胞白血病（APL）發病前期因凝血異常，纖溶亢進，血小板低引起微血管內出血而導致重要臟器出血，雖然APL早期死亡率極高，在誘導分化前期出現高白細胞白血病屬于高危類型，但是，因為這一類型白血病有專項的靶向用藥，所以，在治療過程中相比其他類型白血病，其治愈率遙遙領先。但是，也因維甲酸聯合亞砷酸在治療過程中有較為嚴重的并發癥，因此，在護理該類患者時要嚴密觀察不良反應，避免分化綜合征的發生[7]，及時發現砷劑毒性反應，一旦發生要立即采取適當的干預，經過積極有效治療與合理用藥，專業、全面的護理，能夠有效的控制患者的病情，提高患者的生活質量。

[1]陸在英，鐘南山.內科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2011.

[2]唐玉梅，吳波，李乃娣，鄭艷.維A酸致白細胞增多癥的觀察和護理[J].醫學研究生學報，2003，16(12):903-905.

[3]陳瑞平，武華軍，趙倩茹.分化綜合征合并急性呼吸窘迫綜合征患者的護理[J].護理學雜志，2016，31(9):43-44.

[4] TallmanMS,Andersen JW,SchifferCA,eta.l Clinicaldescription of 44 patients with acute promyelocytic leukemia who developed the retinoic acid syndrome.Blood,2000,95(1):90-95.

[5] De Botton S,Chevret S,Coiteux V,et a.l Early onset of chemotherapy can reduce the incidence of ATRA syndrome in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia (APL) with low white blood cell counts: results from APL 93 tria.l Leukemia, 2003, 17(2): 339-342.

[6]全曉榮.1例急性早幼粒細胞白血病患者口服維甲酸致皮膚脫皮的護理[J].臨床醫學研究與實踐,2016,1(2):98,105.

[7]張洪玲.全反式維甲酸誘導聯合化療治療急性早幼粒細胞白血病并發癥的護理評價[J].中國醫藥指南,2015,(4):37-37,38.