慢性阻塞性肺疾病不同肺康復訓練方法比較研究*

陳海燕，周向東△，陳曉梅（.海南醫學院第一附屬醫院，海南海口5799；.海南醫學院，海南海口5700）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以氣流受限并不完全可逆為特征的呼吸系統慢性疾病[1]。其發病率和病死率長期處于較高水平，并有持續上升趨勢[2]。據有關資料顯示，COPD是目前世界范圍內肺疾病死亡的主要原因，同時也居于全球死亡原因的第4位[3]。COPD患者病程長，少則幾年，多則十幾年，甚至幾十年，病情反復發作，遷延不愈，嚴重威脅人們的健康及生命安全。有研究表明，肺康復治療能幫助中、重度COPD患者減輕呼吸困難癥狀、改善生活質量、減少急性發作次數[4]。然而，肺康復治療方法較多，包括呼吸功能鍛煉或呼吸操、肢體運動訓練等，但其效果值得探討。本研究比較了不同肺康復訓練方法對COPD患者肺功能及運動能力的影響，以期為COPD患者提供較為有效的康復指導方法。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 采取動態隨機化法將2016年6月至2017年6月海南醫學院第一附屬醫院呼吸內科收治的120例COPD患者分為A、B、C、D組，每組30例。A組患者中男21例，女9例；平均年齡（65.32±4.20）歲；平均病程（11.63±1.23）年。B 組患者中男 20例，女10例；平均年齡（66.78±7.32）歲；平均病程（12.23±0.34）年。C組患者中男23例，女7例；平均年齡（63.34±3.21）歲；平均病程（10.56±3.65）年。D 組患者中男19例，女11例；平均年齡（66±1.23）歲；平均病程（12.34±2.78）年。四組患者性別、年齡、病程等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究通過醫院倫理委員會審查。

1.1.2 納入標準 （1）符合中華醫學會慢性阻塞性肺疾病診療指南（2013年修訂版）的穩定期COPD診斷標準；（2）意識清楚，有運動、理解及溝通能力；（3）自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 （1）精神及意識障礙；（2）同時參與了其他研究。

1.2 方法

1.2.1 肺康復訓練方法 組織培訓研究人員，內容包括肺功能訓練的具體方法、注意事項、安全保障措施及評估指標的評價等。培訓結束后統一進行考核，考核通過者方能參與本研究。四組患者采用不同肺功能訓練方法，具體方法如下。

1.2.1.1 A組 采用縮唇-腹式呼吸、吹氣球等。指導A組患者每天進行縮唇-腹式呼吸、吹氣球鍛煉。縮唇呼吸時指導患者盡可能用力閉口用鼻吸氣，隨之將嘴唇縮成口哨狀，緩慢地將氣體經口呼出，同時，盡量將吸氣與呼氣之比維持在1∶2或1∶3。指導患者腹式呼吸時囑患者取臥位或半臥位，兩手分別放于上腹部和前胸部，以便于觀察腹部及胸部起伏情況，囑患者用鼻緩慢吸氣，最大限度地松弛腹部肌肉，使腹部凸出，手感覺腹部向上抬起；呼氣時經口緩慢呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，手感腹部下降。縮唇-腹式呼吸交替進行，每天3～4次，每次持續30 min，以患者不感覺疲乏為宜。另外每天進行吹氣球鍛煉，選擇容量500～800 mL的氣球，指導患者將氣球吹至直徑10～15 cm即可，然后將氣放掉，再重復上述動作，每分鐘吹氣球5～8次，每天鍛煉20～30 min。

1.2.1.2 B組 采用縮唇-腹式呼吸、吹氣球、呼吸操等。在A組方法基礎上，B組患者還需進行呼吸操練習，即囑患者取端坐位或站立位，隨之進行擴胸運動伴深吸氣，緩慢下蹲伴深呼氣，以及做抱頭動作伴深吸氣，180°旋轉身體伴深呼氣；兩組動作交替進行，每天進行 3 次，每次 20～30 min。

1.2.1.3 C組 采用縮唇-腹式呼吸、吹氣球、呼吸操、呼吸練習器等。C組患者除需要與B組做同樣的練習外，還需使用三球儀呼吸練習器鍛煉呼吸功能，具體鍛煉方式：（1）讓患者保持正常呼吸3～5次，隨后含住三球儀的咬嘴進行緩慢而均勻吸氣，繼而最大限度地憋氣，使3個球保持上升狀態；（2）拿開咬嘴進行呼氣。每天重復3～5次，每次堅持15 min。

1.2.1.4 D組 采用縮唇-腹式呼吸、吹氣球、呼吸操、呼吸練習器及運動訓練等。D組患者除每天與C組進行相同的練習外，還需進行24式簡化太極拳練習，每天持續30 min。

1.2.2 安全保障 在進行肺康復訓練時需保證每例患者的安全，具體內容：（1）所有訓練均在病房或病區走廊內完成，以便觀察患者病情或處理緊急情況；（2）患者做任何訓練前需向其強調在訓練過程中，如感到任何不適，如出現呼吸困難的癥狀需立即停止訓練并告知醫務人員，醫務人員需立即對患者進行適當處理，如吸氧等；（3）患者進行肺康復訓練時，為患者戴上心率手環，以監測患者運動心率，當患者心率大于170與年齡的差值時，醫務人員需建議患者暫停運動，并根據患者具體情況采取對應處理措施。

1.2.3 觀察指標 分別于訓練完成15 d，3、6個月后測量患者肺功能、呼吸困難指數及6 min步行距離。

1.2.3.1 肺功能監測 使用日本捷斯特8800肺功能儀測量肺活量（VC）及用力1秒呼氣量（FEV1），測試前24 h囑患者不得使用支氣管舒張劑，測試前20 min吸入沙丁胺醇400μg后囑其先進行平靜呼吸3～5 s，隨后深吸一口氣，繼而盡可能快速呼氣，肺功能儀自動獲取VC及FEV1值。

1.2.3.2 呼吸困難指數 呼吸困難程度采用中華醫學會推薦的Brog呼吸困難評分量表。當場詢問患者后填寫，其得分為0～10分，分數越大表示呼吸困難程度逐漸加重，0分為無呼吸困難癥狀，10分為出現極度呼吸困難現象。

1.2.3.3 6 min步行距離 按《6分鐘步行指南》測試患者6 min步行距離。試驗前讓患者熟悉測試方法及環境。測試時讓患者在安靜及空氣流通的30 m走廊上來回行走，并囑其盡可能快地行走，如感覺疲乏時，可自行調整行走速度或決定是否需要停下休息，測試過程中做到不干擾患者。到6 min時喊“停”測量走距。如此測量2次，取最大值。

1.2.4 質量控制 本院呼吸內科為2層樓的病房，為避免組間干擾現象，研究者將四組患者分別置于2個不同的樓層、不同的病房。即A、D組分別置于8樓兩端的病房內，B、C組安置于9樓兩端的病房內，從而盡量減少四組患者相互交流，影響結局的準確性；其次，囑每例參與本研究的患者每次訓練時均要告知研究人員，這樣不僅可知曉患者是否存在過度訓練或訓練不足現象，從而干預研究結果，還能讓研究人員做好隨時緊急處理患者的準備，保障患者的安全。

1.3 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件進行數據處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗、方差分析；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 納入樣本結果分析 120例患者中失訪13例，其中A組失訪3例（入院2 d后轉院2例、病情加重轉入重癥監護病房治療1例），B組失訪2例（在練習過程中出現呼吸困難而不愿再參與本研究1例，因受該例患者影響感覺害怕而放棄1例），C組失訪3例（轉入心內科1例，轉入內分泌科1例，病情加重1例），D組失訪5例（認為每天訓練項目較多、花費時間較長、感覺厭煩而放棄參與本研究4例，死亡1例）。患者出院3個月后均能按時返回醫院進行相關指標測量，但出院6個月后A組患者中死亡2例，B組患者中失聯1例，C組患者無變化，D組患者中返回原居住地1例。

2.2 四組患者訓練后肺功能指標比較 D組患者訓練完成 15 d、3 個月后 VC、FEV1均明顯高于 A、B、C 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。四組患者訓練完成6個月后 VC、FEV1比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 四組患者訓練前后呼吸困難指數比較 四組患者訓練完成15 d、3個月后呼吸困難癥狀均有所改善，D組患者改善程度最明顯，差異均有統計學意義（P＜0.05）。四組患者訓練完成6個月后呼吸困難得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 四組患者訓練前后6 min步行距離比較 四組患者訓練完成15 d，3、6個月后6 min步行距離均有所改善，D組患者改善最明顯，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表1 四組患者訓練后肺功能指標比較（±s）

表1 四組患者訓練后肺功能指標比較（±s）

注：-表示無此項

組別A組B組C組D組FP訓練完成15 d后nVC（v/mL）FEV1（v/mL）27 1 960.01±350.34 990.34±350.36 28 1 961.56±352.08 993.74±354.01 27 1 966.09±354.57 995.89±359.07 25 1 971.87±358.99 998.76±363.51- 3.874 3.780- ＜0.05 ＜0.05訓練完成3個月后nVC（v/mL）FEV1（v/mL）27 1 958.08±351.27 899.12±348.88 28 1 960.74±352.89 991.35±350.14 27 1 963.88±356.98 994.25±356.78 25 1 969.01±359.43 997.89±361.23-3.894 3.970-＜0.05 ＜0.05訓練完成6個月后nVC（v/mL）FEV1（v/mL）25 1 958.42±346.09 990.04±349.89 27 1 957.35±345.98 989.54±350.67 27 1 955.87±345.00 994.89±360.10 24 1 957.80±344.98 995.74±359.76-1.012 1.348-＞0.05 ＞0.05

表2 四組患者訓練前后呼吸困難指數比較（±s，分）

表2 四組患者訓練前后呼吸困難指數比較（±s，分）

注：-表示無此項

組別 n A組 30 B組 30 C組 30 D組 30 t -P -訓練前2.16±0.78 2.18±0.75 2.34±0.56 2.56±0.21 0.186＞0.05 n 訓練完成15 d后27 1.79±0.52 28 1.57±0.45 27 1.32±0.43 25 1.01±0.12-2.632-＜0.05 n 訓練完成3個月后27 1.80±0.22 28 1.74±0.38 27 1.56±0.21 25 1.23±0.12-2.764-＜0.05 n 訓練完成6個月后25 2.14±0.66 27 2.13±0.78 27 2.30±0.46 24 2.49±0.18-3.542-＞0.05

表3 四組患者訓練前后6 min步行距離結果（±s，m）

表3 四組患者訓練前后6 min步行距離結果（±s，m）

注：-表示無此項

組別 n A組 30 B組 30 C組 30 D組 30 t -P -訓練前387.35±35.27 390.10±34.22 379.23±32.10 384.89±33.23 1.037＞0.05 n 訓練完成15 d后27 436.10±36.23 28 449.33±37.00 27 452.38±35.69 25 480.76±38.90-3.814-＜0.05 n 訓練完成3個月后27 438.76±38.98 28 453.22±38.01 27 456.34±36.28 25 478.32±37.89-4.589-＜0.05 n 訓練完成6個月后25 435.87±39.00 27 450.89±38.09 27 460.27±36.70 24 479.23±36.89-4.967-＜0.05

3 討 論

3.1 肺康復訓練對COPD患者肺功能的影響 COPD是呼吸系統疾病中較常見的一種慢性疾病，隨著病程延長，會嚴重影響患者肺功能，表現出嚴重的呼吸困難、氣促等癥狀，導致機體各大器官缺氧，如消化系統受累時，胃腸道動力不足，將嚴重影響患者食欲及消化功能；同時，骨骼肌長期缺氧，導致患者運動能力減弱，不僅延緩了患者疾病的康復，還會影響患者生活質量[5]。然而，有研究表明，肺康復訓練能幫助COPD患者逐漸恢復肺功能[6]。肺康復訓練包括呼吸功能鍛煉及運動訓練。呼吸功能鍛煉能改善患者異常呼吸模式，逐漸恢復患者肺泡通氣及換氣功能，經長時間呼吸功能鍛煉，患者呼吸肌運動能力及耐力均會增強。另一方面，機體的運動訓練，尤其是中等強度的有氧運動，可對患者的身體、心理及精神狀態進行整合調整，不僅可增強患者抵抗力，促進疾病恢復，還能明顯提高患者生活質量[7]。本研究結果顯示，D組患者進行了4種呼吸功能鍛煉，即縮唇-腹式呼吸、吹氣球、呼吸操、呼吸練習器等，同時還增加了運動訓練。最終結果顯示，該組患者呼吸功能及呼吸困難癥狀改善最為明顯，然而該組患者失訪人數較多，大部分失訪者覺得訓練任務繁重而不能耐受。因此，探討一種效果較好，且易被患者接受的肺功能訓練方法是今后研究的方向。另外，本研究結果顯示，四組患者訓練完成6個月后肺功能及呼吸困難指數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。可能與呼吸功能鍛煉及運動訓練對呼吸肌的作用時間較短，而患者出院后未能堅持訓練有關[8]。因而，對該類研究的長期干預效果值得探討。

3.2 肺康復訓練對COPD患者6 min步行距離的影響 6 min步行距離普遍用于評估COPD患者運動能力及肺功能變化，而患者運動能力會顯著影響其生活質量[7]。有研究表明，COPD患者經規律運動訓練后會顯著增加6 min步行距離，主要原因是患者運動訓練后機體肌抑制素（肌肉生長負性調節因子）減少；同時，運動訓練還能使合成代謝的mRNA表達平衡性大分解代謝，從而促進肌肉再生[9]。本研究結果顯示，四組患者訓練完成15 d，3、6個月后6 min步行距離均較訓練前明顯改善，但并不是所有的變化值均有臨床意義，因而WU等[7]通過meta分析認為，6 min步行距離的改變結果還需與其對應的最小臨床作用差，即能確定臨床意義的最小變化值相比。綜合類似研究結果顯示，6 min步行距離的最小臨床作用差分別為25、35、53 m[8]。本研究結果顯示，四組患者訓練完成15 d，3、6個月后6 min步行距離增大值均大于25 m，其中D組患者改善最明顯，其平均增大值為95 m（＞53 m），表明運動訓練的加入能較好地提高COPD患者6 min步行距離；另外，本研究結果顯示，訓練完成3、6個月后患者6 min步行距離仍能保持在較好水平，可能與患者骨骼肌功能增強后能維持較長時間，6 min步行距離的良好結果增強了患者自信心，從而增加了患者自我效能感或患者出院后接受了其他方式的運動訓練等因素有關[9-10]。

綜上所述，肺康復訓練方法均能提高COPD患者的運動能力，但機體運動訓練是改善患者運動能力、提高生活質量的較好方式。本研究結果也提示，接受縮唇-腹式呼吸、吹氣球、呼吸操、呼吸練習器及運動訓練的患者肺功能和6 min步行距離均明顯高于其他組患者，表明肺康復訓練方法中，呼吸功能鍛煉聯合運動訓練的方法能明顯改善COPD患者肺功能及運動能力。

[1]尤黎明，吳瑛.內科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2012：75-76.

[2]YOUNG HM，APPS LD，HARRISON SL，et al.Impor-tant，misunderstood，and challenging：a qualitative study of nurses′and allied health professionals′perceptions of implementing self-management for patients with COPD[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2015，10：1043-1052.

[3]CRAMM JM，NIEBOER AP.The relationship between self-management abilities，quality of chronic care delivery，and wellbeing among patients with chronic obstructive pulmonary disease in the Netherlands[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2013，8：209-214.

[4]沈君，韓芳．慢性阻塞性肺疾病穩定期患者呼吸功能訓練方式的研究[J]．解放軍護理雜志，2013，30（20）：68-70．

[5]ZWERINK M，VAN DER PALEN J，VAN DER VALK P，et al.Relationship between daily physical activity and exercise capacity in patients with COPD[J].Respir Med，2013，107（2）：242-248.

[6]LI F，HARMER P，FITZGERALD K，et al.Tai Chi and postural stability in patientswithParkinson′sdisease[J].NEnglJMed，2012，366（6）：511-519.

[7]WU W，LIU X，WANG L，et al.Effects of Tai Chi on exercise capacity and health-related quality of Life in patients with chronic obstructive pulmonary disease：a systematic review and meta-analysis[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2014，9：1253-1263.

[8]DING M，ZHANG W，LI K，et al.Effectiveness of tai chi and qigong on chronic obstructive pulmonary disease：a systematic review and metaanalysis[J].J Altern Complement Med，2014，20（2）：79-86.

[9]TROOSTERS T，PROBST VS，CRUL T，et al.Resistance training prevents deterioration in quadriceps muscle function during acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J].Am J Respir Crit Care Med，2010，181（10）：1072-1077.

[10]LUO X，ZHANG J，CASTELBERG R，et al.The effects of traditional Chinese exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease：a meta-analysis[J].PLoS One，2016，11（9）：e0161564.