應用零射線射頻消融術救治1例妊娠33周伴短陣室性心動過速孕婦的護理

丁偉琴，羅宇飛（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州310003）

室性心律失常是指發生在希氏束分叉以下的束支、心肌傳導纖維、心室肌的心律失常，持續性發作時可導致血流動力學狀態的惡化，是最危險的心律失常之一，也是心源性猝死的常見原因，必須積極治療。若妊娠期間發生室性心律失常，則更加嚴重。妊娠合并快速心律失常臨床雖不多見，但因對孕婦和胎兒安全存在較大風險，應積極給予干預治療[1]。孕婦是高危人群，目前，幾乎所有的抗心律失常藥均可通過胎盤，有潛在的影響胎兒發育的風險[2]。射頻消融術是臨床治療快速心律失常的一種安全、有效的方法。心臟射頻消融術治療快速心律失常的優勢在于安全、有效，可達到根治的目的；創傷小[3]；即刻及遠期成功率較高；并發癥發生率極低[4]。但傳統射頻消融術均需X射線透視輔助，射線對胎兒有影響，故此對孕婦行射頻消融術的文獻報道較少。本院對1例妊娠33周的孕婦采用三維標測系統進行零射線射頻消融術治療短陣室性心動過速（室速），獲得成功，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，29歲。因心悸1年余，加重半個月，突發暈倒1次于2017年4月27日收入院?；颊呓Y婚6年，已有1個兒子，現在是二胎，孕周33周，2016年查出有室性期前收縮，隨著時間延長，心慌、心悸明顯加重，常會持續發作，入院1周前突然暈倒。當地醫院進行心電圖檢查提示頻發室性期前收縮、反復短陣室速。入院后完善各項檢查，考慮屬特發性室速，藥物療效不佳，且藥物對胎兒也可能有影響，經多科會診后，決定采用三維標測系統，進行零射線射頻消融術治療。

經充分的術前準備，2017年5月2日患者進入心臟介入導管室，由工程師在患者身上貼好貼片，就像衛星一樣建立一個覆蓋患者心臟的磁場，然后由豐富經驗、細膩手感和對心臟大血管解剖深刻理解的主任醫師團隊默契配合，穿刺右股靜脈，送入導管，進入心腔；建立心臟模型，如同在電腦上作畫，建模的同時，進行室性期前收縮、室速的激動標測，模型建好，激動順序已躍然紙上；再精細標測，確定最理想靶點，激動時間、腔內心電圖、貼靠配合，輕點射頻消融，室性期前收縮、室速數秒內消失，介入手術成功。整個介入過程零射線完成，患者術后24 h即可下床活動。經回訪，現已成功分娩，孩子健康。

2 討 論

本例妊娠33周孕婦采用三維標測系統進行零射線射頻消融術治療短陣室速獲得成功，實施射頻消融術過程中的護理非常重要，本院采取的主要護理措施如下。

2.1 心理護理 本例患者已妊娠33周，室性期前收縮時不時發作，心慌、心悸的感覺令患者及家人焦慮不安，尤其是入院1周前還突然暈倒。到網上搜索后得知室速是最危險的心律失常之一，是心源性猝死的常見原因；而孕婦又是高危人群，很多藥物都不能使用，擔心患者及胎兒安危的一家人陷入了兩難的境地，擔心治療會影響胎兒的生長、發育，出現緊張、擔憂和焦慮情緒，心理壓力較大。醫務人員及時增進與患者及家屬的溝通，關心患者，鼓勵患者說出內心的擔憂，耐心傾聽，指導患者保持情緒穩定的重要性，建議患者聽輕音樂，緩解壓力。告知其疾病相關的健康知識，安撫患者，積極與相關科室聯系，尋找最合理的治療方案。確定介入治療后，告知介入術的大致過程，導管室環境，手術相關人員的技術水平，不僅利用彩圖形式的宣教單給患者進行講解，還安排做過該介入術的病友與其交談手術前后的注意事項等，消除其害怕的心理，積極配合治療。手術當天責任護士親自將患者送入手術室，做好病歷交接與患者的安撫工作。本例患者出院時對護理工作滿意，并表達了謝意。

2.2 完善術前準備 本例患者是孕婦，術前行產科彩色多普勒超聲檢查證實胎兒發育正常，多次請產科會診，并進行有心內科、婦產科、超聲科醫務人員參加的疑難病例討論，分析各種可能出現的風險及并發癥，并制定相應的應對措施，醫務科備案。完善胎心、胎動，心電監護；心臟超聲及動態心電圖檢查；三大常規、血生化檢驗等。發現患者血鉀稍偏低（3.27 mmol/L），給予補鉀治療后恢復正常。術晨更換干凈、寬松的衣服，在左上肢建立留置靜脈通路。

2.3 手術方法 在局部麻醉下行射頻消融術。術前心電圖判斷為右心室流出道起源室性期前收縮。遂常規消毒、鋪巾，1%利多卡因局部麻醉。經右股靜脈置入動脈鞘，置冷鹽水灌注消融及標測電極于右心室，行心內電生理檢查提示右心室流出道室性期前收縮。在右心室流出道內構建電解剖圖及期前收縮時激動圖，于流出道前間隔部找到最早激動點，局部電位提早體表QRS 30 ms，起搏局部12導聯心電圖與自發室性期前收縮形態基本吻合，以溫度43℃、30 W試放電，室性期前收縮消失。鞏固放電180 s，觀察20 min，室性期前收縮未發。手術成功，拔鞘管，結束手術。

2.4 術中觀察及護理 術中吸氧，連續監測心電、血壓、血氧飽和度，保持靜脈通路通暢。產科醫生到場，手術前中后進行多普勒胎心監測。用鉛衣覆蓋患者以減少對胎兒的影響，給患者腰部備好軟枕墊，防止腰酸。術中護士嚴密監測血壓、脈搏、呼吸、心率、心律、意識變化，尤其觀察患者有無低血壓、脈壓差減少、頸靜脈怒張和心率加快等心包填塞癥狀[5]。本例患者術中未出現異常。

2.5 術后護理

2.5.1 一般護理及體位 術后需臥床休息24 h，穿刺側肢體制動8 h，傷口處砂袋壓迫2 h。密切觀察穿刺部位有無出血與血腫等，檢查足背動脈搏動是否良好。本例患者已妊娠33周，腰酸較明顯，給予腰部墊軟枕，指導家屬給予背部按摩，緩解患者不適。告知患者咳嗽時要按壓穿刺點，如穿刺部位有濕熱的感覺，也要立即告知醫護人員，防止出血。指導患者進食清淡、易消化的食物，協助患者床上大、小便。術后24 h第1次下床時護士在旁協助攙扶，防止發生體位性低血壓。

2.5.2 術后監護 術后給予吸氧，監測心電、血壓、血氧飽和度等，再次請產科醫生會診，進行胎心監護，觀察胎動情況。觀察術后有無室性心律失常、房室傳導阻滯等，第2天復查24 h動態心電圖。詢問患者有無胸悶、心悸等不適；觀察有無術后并發癥：（1）血管穿刺并發癥，如局部出血、血腫、氣胸等；（2）導管操作并發癥，如心肌穿孔、心包填塞等；（3）迷走神經反射性低血壓等。本例患者術后恢復良好，心電監護未見室性期前收縮，胎心、胎動正常。手術第2天就能下床活動，于2017年5月5日出院。

三維標測系統下操作的零射線心臟射頻消融術是妊娠合并快速心律失常孕婦的福音。其對胎兒安全，對疾病有效，可達到根治快速心律失常的目的，能減輕孕婦的病痛。在實施射頻消融術的過程中需進行充分的術前準備，經驗豐富的術者、熟練配合的護士、多科室的共同合作、各種必要的監護手段，以及伴隨全程的心理護理以保障孕婦的身心安全。

[1]付佳青，李立，韓立紅，等.妊娠合并快速心律失常射頻消融術的護理配合[J].醫學影像學雜志，2016，26（4）：620-1622.

[2]MONTOYA ME，KARNATH BM，AHMAD M.Endocarditis during pregnancy[J].South Med J，2003，96（11）：1156-11157.

[3]周棟，郭濤.射頻消融治療惡性室性心律失?，F狀[J].心血管病學進展，2007，28（5）：696-1699.

[4]夏野，居維竹，陳明龍，等.射頻消融局灶性房性心動過速患者的解剖分布及長期隨訪[J].中華心血管病雜志，2012，40（3）：231-1236.

[5]鄭麗如.頻發室性早搏/短陣室性心動過速非接觸三維射頻消融術的護理[J].當代護士：學術版，2016（3）：15-16.