以問題為基礎的學習結合以案例為基礎的學習教學法在口腔臨床教學中的應用與問題*

楊艷蘭，陳灼庚，徐 普（中南大學湘雅醫學院附屬?？卺t院/海南省口腔醫學中心，海南?？?70208）

傳統醫學教育只重視對理論知識的系統講授，忽略了學生的實踐動手能力；以教師講授為主要形式，對學生的學習效率及參與程度重視不足[1]。如何讓在口腔臨床中實習的學生在一定時間內使基礎理論、臨床實踐技術和醫患溝通能力得到提升以適應生理-心理-社會環境的醫學模式是臨床帶教教師需克服的難題，而以問題為基礎的學習（PBL）結合以案例為基礎的學習（CBL）是解決這一難題的有效教學法。本文就PBL結合CBL教學法的相關問題進行了闡述，旨在為口腔臨床教學提供參考和借鑒。

1 PBL、CBL教學法概述

1.1 PBL教學法 PBL這個概念是由美國醫學教育專家Dr.Howard Barrows教授在1969年提出的，是一套以問題為基礎、學生為中心、教師為指導的教學模式[2]。較之傳統教學法，PBL教學法更強調以學生為中心，以學生的自我學習或主動學習為主，充分發揮和鍛煉了學生自主學習的能力[3]。教學流程為提供病例、提出問題、查找資料、組內討論、再提出問題、查找資料、班內討論與交流、總結與反饋[4]。

瑞士Malmo牙學院于1990年在口腔醫學領域首次引進了PBL教學法[5]。其后PBL教學法在口腔醫學領域得到了快速發展和應用，逐漸在加拿大、美國、英國、愛爾蘭、瑞士、挪威與中國的香港、臺灣等推廣使用，2009年前后北美約一半左右的牙學院部分或全部采用PBL教學法[6-7]。國內口腔醫學領域引入PBL教學法大約在2000年，目前，國內知名口腔醫學院校基本上均推廣和使用了PBL教學法[8-9]。2000年，武漢大學口腔醫學院率先在《兒童口腔病學》進行PBL教學法探索，積累了經驗和改良流程后于2004年全面推廣PBL教學模式應用于口腔醫學教學中[10-11]。

1.2 CBL教學法 19世紀70年代CBL由美國哈佛大學率先提出。CBL是基于PBL發展而來的教學方法，“病例為先導、問題為基礎、學生為主體、教師為主導”的小組討論式是CBL的核心內容。在CBL教學模式中，充分讓學生扮演醫生角色，直接面對患者并進行病情分析，而教師引導學生發現問題，對問題進行探討[12]。CBL教學法從討論一個臨床案例開始，學生經過數次課堂交流與學習達到掌握知識要點的教學目的，使抽象的理論變得具體和形象、生動[13]。目前，我國部分醫學院校已將CBL教學模式用于臨床帶教中，獲得了良好的教學效果[14]。

2 PBL、CBL教學法各自的不足

雖然CBL和PBL教學法均為較先進的教學方法，但不可否認，其各自均存在缺陷。PBL教學法要求學生消耗大部分時間查閱資料及自我總結，同時，每天又必須完成臨床任務，導致學生沒有充分的時間討論和交流，負擔增加的同時，效果卻沒有達到；另外，少數學生對學習重點把握不準，過分鉆研個別問題；國內教育現狀的局限性使醫學生在本科階段缺乏自我學習的思維和能力，但若在本科實習階段完全應用PBL教學法則將面臨理論教材和臨床實際的脫軌，較難獲得滿意的教學效果和質量[15]。

雖然CBL教學法能大大提高醫學生對臨床病例和問題的分析能力，但在教授基礎理論知識方面則顯得薄弱，在開展病例分析和討論時要求醫學生具有扎實的基礎理論知識，所以，CBL教學法的教學效果在早期階段是有限的[16]。因此，牛文芝等[14]認為，若直接對醫學生選用CBL教學法教學，由于學生缺乏基礎醫學和臨床醫學知識，會增加教學的難度和時間。

3 PBL、CBL教學法的結合

有學者提出應將CBL與PBL教學法相結合，使二者互相補充和促進，以獲得更加理想的教學質量[17]。2011年，第四軍醫大學口腔醫學院口腔頜面外科教研室探索性地將PBL結合CBL教學法引進臨床實習帶教中，具體分為6個步驟：提出假設、建立假設、收集論據、論證假設、反饋提高、病例分析。在實際進行過程中鼓勵口腔醫學生發表觀點和討論，而教師則以指導為輔，取得了良好的教學效果[18]。

黎春暉等[19]將CBL結合PBL教學法用于口腔黏膜病的臨床教學中，并與傳統教學法進行了比較。從學生理論考核成績看，經過新的教學模式訓練的學生病例分析能力更強；而對學生調查問卷的統計結果顯示，學生更愿意接受PBL結合CBL教學法的教學模式。

綜合來看，CBL結合PBL教學法克服了傳統教學法中只看單科疾病而缺乏綜合考量、只看單純疾病而不考慮人文關懷的弊端，也克服了缺乏整體治療臨床思維的弊病，有助于擴寬醫學生的知識面，提升其臨床思維和綜合分析能力[20]。同時，也改變了傳統以講授為主的注入式教學方式，激發了醫學生對臨床學習的主動性，極大地提高了學習效率和效果[18]。

4 PBL結合CBL教學法面臨的問題

4.1 對教學資源要求較高 PBL結合CBL教學法雖然在激發醫學生的學習興趣、促進和提高醫學生對臨床問題的解決能力方面具有較大效果，但在問題的設計和病例選擇方面較為復雜和困難，需要大量的教學資源和病例資料作為后盾（文獻數據庫、圖書館、小型教室、醫院病例資料庫等），且病例的復雜程度和問題的質量高低直接影響醫學生對知識點的理解和掌握；同時，需要在課堂上進行交流和討論，占用教學課時數和配套資源較多，并不一定有利于臨床專業課程的帶教和學習[16，21-22]。

4.2 對教師要求較高 不論PBL或CBL教學法，教師在整個教學流程中均具有至關重要的作用，對擅長傳統教學法的教師而言是一個需要面對的挑戰[23]，而對臨床醫生兼任臨床帶教的教師而言所面對的困難更大。國內外教學實踐經驗表明，教師在PBL教學法初期準備階段所起的作用是非常關鍵的[24]。

帶教教師應具有高水平的基礎理論和臨床多學科知識，在課前需精選病例，合理提出問題；同時，帶教教師還應具有良好的整體協調和把握能力，能敏銳地察覺到學生學習過程中出現的問題和偏差并給予適當的引導[25]。若帶教教師對課堂掌控能力較差，則會演變成學生輪流發言的形式，沒有主干線，達不到預期的教學質量和效果[26]。

4.3 對學生要求高 國內傳統教育根深蒂固，學生對教師依賴性強，缺乏主動學習的能力，PBL結合CBL教學法有可能會使部分學生不適應嶄新的教學方法而無所適從，甚至易產生厭學或偷懶的心理，所以，對學生而言，要轉變學習的思維和模式，自覺、主動地參與教學過程中[19]。

4.4 缺乏科學、有效的評價體系 國內醫學教學主要以筆試考查學生對醫學知識的掌握情況，如納入PBL教學法后仍沿用這套考察體制則較難滿足對PBL教學法進行評價的要求，所以，需建立一套完善的新的教學評價方法和指標與之適應[27]。傳統教學方法的評價指標，如課程理論考核、實踐技能操作考核、教師滿意度評價等已不能滿足對CBL教學法在教學質量方面的全面、客觀評價[28]。因此，如何全面、客觀地對參與CBL教學法的學生和教師進行考核評價，是當今CBL教學法發展面臨的一個重要障礙。結合我國實際情況，在原有教學評價標準的基礎上，參考國外PBL結合CBL教學法教學評價體系和國內有成功教學經驗的評價系統，多方考證，建立適合我國PBL結合CBL教學法口腔臨床教學的科學、有效的評價體系。

綜上所述，PBL結合CBL教學法打破了以往以教師為中心的“填鴨式”教學方法，彌補了理論學習和臨床實踐相脫節的不足，有利于激發醫學生追求知識的主動性。同時，培養了醫學生的臨床評判性思維和分析能力，加深了醫學生對臨床理論知識的系統性理解與掌握，在轉變和改進口腔臨床教學模式的進程中發揮了重要作用。

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