膝關節置換術聯合凝血因子替代療法治療血友病性膝關節炎

王洋，劉洋，張冰，王建民（.蘭州大學第一臨床醫學院，甘肅蘭州730000；.蘭州大學第一醫院骨科，甘肅蘭州730000）

血友病是一種臨床常見的出血性疾病，主要因為凝血因子（Ⅷ、Ⅺ、Ⅻ）遺傳性缺乏導致出血傾向，其中第Ⅷ因子缺乏最為多見，約占先天性出血性疾病的85%[1]。血友病患者過度活動后關節腔內經常出血引起膝關節軟骨退變、滑膜反應、關節周圍軟組織炎癥，關節出現纖維化改變，最終引起關節損毀[2]，給患者的生活帶來諸多不便，嚴重影響患者的健康和生活質量。由于血友病患者的出血傾向使外科手術治療很難開展，隨著醫療水平的不斷發展并完善，血友病膝關節炎有了治愈的可能『3』。本研究對8例（10膝）重度血友病性膝關節炎患者進行手術聯合凝血因子替代治療，效果良好，現報道如下。

表1 8例（10膝）患者手術前后HSS評分比較（±s，分）

表1 8例（10膝）患者手術前后HSS評分比較（±s，分）

時間術前術后t P肌力4.6±3.3 7.6±2.1 5.58 0.00疼痛10.0±8.2 24.6±4.9 9.22 0.00功能10.6±6.7 17.7±4.1 7.99 0.00活動度5.8±2.1 12.4±3.2 11.45 0.00屈曲畸形5.6±3.6 7.8±1.7 5.12 0.00穩定性4.6±2.7 7.9±1.2 5.07 0.00總分41.2±14.1 78.3±14.7 11.50 0.00

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2016年4月蘭州大學第一醫院骨科收治的甲型重度血友病性膝關節炎患者8例（10膝），均為男性，為初次給予全膝關節置換術，年齡 20～43歲，平均（32.5±12.6）歲。所有患者均為甲型血友病，均表現為膝關節活動受限明顯，屈曲攣縮畸形。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 8例患者均采用全身麻醉，取仰臥位，患肢預置止血帶，常規消毒鋪單，取內側髕旁支持帶入路，于關節屈曲狀態下切開皮膚、皮下組織，切開骨直肌的肌腱部分及髕骨內側緣組織；在髕韌帶內側，將髕韌帶在脛骨結節上的附著點內側切開1/3，將髕骨向外側翻開，屈膝，切除內外側半月板及前后十字韌帶及增生骨贅，切開關節囊內側半月板及關節附著處；可見關節內大量含鐵血黃素沉著，適當松解膝關節外側組織后，用Hohmann牽開器，由股骨切跡處插到脛骨平臺后方，向前撬開即可使脛骨平臺向前移位，于股骨遠端和脛骨平臺截骨后，切除后交叉韌帶及內外側半月板后角并按股骨假體內面形狀修整關節面，運用脈沖式沖洗槍抽取聚維酮碘鹽水及大量生理鹽水沖洗創面，選擇合適型號膝關節假體試模，檢查關節的穩定性和活動度等指標后，先安裝合適的脛骨假體，用抗生素骨水泥固定，取出多余骨水泥，然后以同樣的方法安裝合適的股骨假體，用壓迫器壓迫，最后安裝適當的墊片，復位膝關節，見關節穩定，各項活動未見受限及假體脫位后再度沖洗，放置骨科引流管，逐層關閉切口并加壓包扎。

1.2.2 術后處理 術后3 d常規使用抗生素預防假體周圍感染；術后第2天拔除引流管，膝關節周圍冰敷；術后第3天在專業康復醫師指導下逐漸進行膝關節主動及被動功能康復訓練；術后12～14 d拆線。

1.2.3 凝血因子替代治療 每次所需注射用重組人凝血因子Ⅷ（FⅧ）劑量（U）=體質量（kg）×（欲達第Ⅷ因子水平-實測第Ⅷ因子水平）×0.5。靜脈滴注FⅧ后40 min，檢測患者血漿第Ⅷ因子水平。術后維持血漿第Ⅷ因子在合適水平。術前1 d按45～60 U/kg的劑量靜脈滴注FⅧ，維持血漿第Ⅷ因子水平在60%以上；手術當天按30 U/kg劑量靜脈滴注FⅧ，維持血漿第Ⅷ因子水平為80%～100%；術后1～3 d，按25 U/kg劑量靜脈滴注FⅧ，維持血漿第Ⅷ因子水平為60%～＜80%；術后4～7 d，按20 U/kg劑量靜脈滴注FⅧ，維持血漿第Ⅷ因子水平為50%～＜60%；術后1～2周，按20 U/kg劑量靜脈滴注FⅧ，維持血漿第Ⅷ因子水平為30%～＜50%[4-5]。

1.2.4 療效判定標準 采用紐約特種外科醫院膝關節（HSS）評分標準[6]判定療效。滿分為100分，包括疼痛30分，功能22分，活動度18分，肌力10分，屈曲畸形10分及穩定性10分。總分大于85分為優，70～＜85分為良，60～＜70分為尚可，＜60分為差。準確記錄患者膝關節置換術前后HSS評分的總分及各項評分。

1.2.5 隨訪 8例（10膝）患者均獲得隨訪12～28個月，平均（18.0±7.2）個月。

1.3 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組8例（10膝）患者中雙膝關節置換術間隔1周2例，單膝手術時間95 min，術中出血量240 mL，術后引流量380 mL，術中均未輸血，術后輸入紅細胞3 U 2例。8例患者均未發生感染、深靜脈血栓及肺栓塞等并發癥。8例（10膝）患者術后膝關節HSS評分均較術前明顯改善，手術前后HSS評分的總分及各項評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。其中優4膝，良4膝，尚可1膝，差1膝。

3 討 論

3.1 膝關節置換術是治療血友病性膝關節炎的最終有效措施 血友病是一組具有家族遺傳性，并與性別有關的凝血障礙性疾病，包括甲、乙、丙3型，由于缺乏第Ⅷ因子所致，為X性連鎖隱性性狀遺傳[7]。急性期關節出血伴其他出血性疾病，用過量的抗凝血藥及創傷后反復關節腔積血，可導致退行性關節病變，多累及膝、髖、肘、踝等關節。由于10%～30%的嚴重血友病患者體內會形成抑制物，然而抑制物的形成是血友病最嚴重并發癥之一，會造成全身各關節腔尤其是膝關節內反復出血，對關節功能產生嚴重影響，且Ⅷ因子抗體是關節置換術禁忌證[8]。根據目前血友病性膝關節炎的治療現狀，膝關節置換術是治療血友病性膝關節炎的終極手段，其可緩解晚期血友病患者的膝關節疼痛，減少膝關節腔內出血，緩解膝關節周圍組織攣縮，改善膝關節功能，提高患者的生活質量[9]。本組8例（10膝）膝關節置換術后隨訪結果顯示，膝關節置換術是治療重度血友病性膝關節炎的最終治療方式，尤其在恢復膝關節功能、減輕疼痛方面效果明顯，其中7膝已無疼痛，2膝輕微疼痛，1膝稍有緩解。

3.2 圍手術期凝血因子替代治療 隨著血友病性關節炎治療的進展，凝血因子替代治療已成為重要的治療方法[10]，貫穿膝關節置換手術的整個過程，血友病已不是關節置換手術的絕對禁忌證。圍手術期調整術前、術中、術后凝血因子水平，各階段均達到目標水平才能保證手術的成功。每例患者實際情況不同，所需的凝血因子劑量不同，凝血因子所需量=（目標值-基礎值）×體質量（kg）/2。本組病例進行凝血因子代替治療的方法是術前1 d靜脈滴注FⅧ，維持血漿第Ⅷ因子在60%以上；手術當天維持血漿第Ⅷ因子水平為80%～100%；術后根據凝血因子目標值逐漸減少凝血因子的靜脈滴注，減少凝血因子用量，使凝血因子水平維持在合適水平，直至術后2周拆線。有研究表明，部分患者在多次輸入凝血因子后體內產生凝血因子抗體，而凝血因子抗體會增加術后切口感染發生率[11]。但本組患者無一例出現膝關節置換術后感染。

3.3 手術特點 本組患者為重度血友病性膝關節炎患者，由于關節腔反復出血，膝關節周圍軟組織攣縮，膝關節屈曲畸形，關節功能嚴重障礙，手術難度大，術中應注意精準地截骨，徹底地軟組織松解，安裝假體后恢復肢體力線，恢復關節活動度；術中徹底切除關節周圍滑膜及骨贅，徹底清除沉積的含血鐵黃素及增生的骨贅，可明顯減輕術后關節疼痛，提高關節功能，切除滑膜可進一步減少術后關節腔內出血[12]；選擇合適的假體也極為重要，可減少術后假體松動的可能性，血友病性膝關節置換術后假體松動的因素多種多樣，包括年齡小、術后過度活動、骨水泥使用方法、假體選擇不合適、骨質較差等。

綜上所述，通過嚴格的圍手術期凝血因子替代治療，使重度血友病性膝關節炎患者給予膝關節置換術治療成為可能，降低了術中及術后出血風險，可明顯緩解膝關節疼痛，改善膝關節功能，恢復患者日常自理能力。血友病性膝關節炎患者行膝關節置換術本身難度較大，手術的成功取決于術前準備、術中的精細操作、假體的選擇，以及術后在合適的凝血因子水平下積極進行功能鍛煉才能保證手術療效，而手術治療是血友病性膝關節炎的最終有效治療措施。由于血友病患者較少，本組患者且均為甲型血友病，本研究結果可能不能全面反映對重度血友病性膝關節炎患者的療效，還有待于今后繼續進行相關數據的收集及分析。

[1]王振義，李家增，阮長耿．血栓與止血基礎理論與臨床[M]．2版．上海：上海科學技術出版社，1996：290-293．

[2]何志勇，吳海山，狄正林，等．全膝置換術治療晚期血友病性膝關節炎療效分析[J]．中國骨傷，2006，19（7）：395-397．

[3]余新平，劉康，梁建基，等.膝關節置換術治療晚期血友病性膝關節炎[J].實用骨科雜志，2017，23（1）：17-20.

[4]SRIVASTAVA A，BREWER AK，MAUSER-BUNSCHOTEN EP，et al.Guidelines for the management of hemophilia[J].Haemophilia，2013，19（1）：e1-47.

[5]BEAVER RJ，MAHOMED M，BACKSTEIN D，et al.Fresh osteochondral allograftsfor post-traumatic defects in the knee.A survivorship analysis[J].J Bone Joint Surg Br，1992，74（1）：105-110.

[6]李鵬飛，姬新才.血友病性膝關節病的治療[J].飲食保健，2016，3（21）：180-181.

[7]呂厚山．現代人工關節外科學[M]．北京：人民衛生出版社，2006：440.

[8]胡政斌，孫新，何麗雅.遺傳因素與血友病A凝血因子抑制物產生的研究進展[J].中國實驗血液學雜志，2017，25（3）：957-960.

[9]BAE DK，YOON KH，KIM HS，et al.Total knee arthroplasty in hemophilic arthropathy of the knee[J].J Arthroplasty，2005，20（5）：664-668.

[10]HIROSE J，TAKEDANI H，KOIBUCHI T.The risk of elective orthopaedic surgery for haemophilia patients：Japanese single-centre experience[J].Haemophilia，2013，19（6）：951-955.

[11]華寶來，顧健.獲得性血友病診治進展[J].中國實用內科雜志，2017，37（2）：116-119.

[12]LEE SH，RHYU KH，CHO YJ，et al.Cementless total hip arthroplasty for haemophilic arthropathy：follow-up result of more than 10 years[J].Haemophilia，2015，21（1）：e54-58.