羅哌卡因聯合地塞米松在超聲引導下行臂叢神經阻滯效果觀察

林紅，王云華，邱利全（.自貢市第四人民醫院麻醉科，四川643000；.自貢市第五人民醫院麻醉科，四川 643000）

近年來，超聲的出現使區域性神經阻滯經歷了一場歷史性革命，使神經阻滯進入了一個新的高度，使外周神經阻滯空前復興起來。超聲可直接觀察到臂叢神經及其周圍結構、穿刺針行進路線和局部麻醉（局麻）藥的擴散，實現了神經阻滯的可視化，從而增加了臂叢神經阻滯的有效性，并減少了局麻藥用量[1]，顯著提高了麻醉質量。為滿足手術需要、減少麻醉對手術的影響，本研究探討了鹽酸羅哌卡因注射液聯合地塞米松磷酸鈉注射液在超聲引導下用于臂叢神經阻滯的可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1—9月自貢市第四人民醫院骨科收治的需行前臂及手掌部位手術患者150例，給予在超聲引導下臂叢神經阻滯，其中男90例，女60例；年齡18～60歲，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級。所有患者無凝血功能障礙、穿刺部位包塊或感染、缺血性神經損傷因素如控制不佳的糖尿病、已有神經損傷或脫髓鞘疾病等，麻醉前48 h內未口服抗凝藥物。將150例患者采用隨機數字表法分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組，每組50例，Ⅰ組患者中男28例，女22例；平均年齡（41.5±8.2）歲。Ⅱ組患者中男31例，女19例；平均年齡（39.6±9.1）歲。Ⅲ組患者中男31例，女19例；平均年齡（42.5±7.9）歲。三組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究符合醫學倫理相關規定，經患者及家屬同意并簽署同意書后進行。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 常規術前準備，禁食8 h，禁飲4 h，不使用術前藥物（鎮靜類）。入手術室后監測血氧飽和度、心電圖、血壓等，建立有效的外周靜脈通路，患者取仰臥位，手術床頭抬高30°，暴露患者頸部穿刺部位，使用Sonosite便攜式超聲儀，常規消毒鋪巾，超聲探頭用無菌套包裹，頻率8～13 MHz，深度2.7 cm，超聲掃描圖像清晰，臂叢神經束圖像明確后采用平面內技術向臂叢進針，進針方向為由外向內，多點注射法，穿刺針先下后上多點注入局麻藥，在超聲下可見局麻藥完全包裹臂叢神經。Ⅰ組在神經鞘內注射0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：16111436）20 mL，Ⅱ組在神經鞘內注射0.5%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL及地塞米松磷酸鈉注射液（辰欣藥業股份有限公司，批號：1603072121）5 mg（1 mL），Ⅲ組在神經鞘內注射0.5%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL及生理鹽水1 mL。

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 感覺阻滯起效時間 判定標準為針刺感覺麻木，疼痛感覺消失。

1.2.2.2 運動阻滯起效時間 判定標準為肌力減退、不能自主控制患肢運動。

1.2.2.3 感覺阻滯恢復時間 判定標準為針刺有疼痛感。

1.2.2.4 運動阻滯恢復時間 判定標準為肌力恢復，可按指定動作運動。

1.2.2.5 不良反應發生情況 包括穿刺點疼痛不適、惡心、嘔吐、呼吸抑制、局麻藥中毒等。

1.3 統計學處理 應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 三組患者感覺阻滯起效及恢復時間比較 Ⅱ組患者感覺阻滯起效時間快于Ⅰ、Ⅲ組，但差異均無統計學意義（P＞0.05）；Ⅱ組患者感覺阻滯恢復時間均明顯長于Ⅰ、Ⅲ組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；Ⅰ組患者感覺阻滯起效及恢復時間與Ⅲ組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 三組患者感覺阻滯起效及恢復時間比較（±s）

表1 三組患者感覺阻滯起效及恢復時間比較（±s）

注：與Ⅱ組比較，aP＜0.05

組別 n 感覺阻滯起效時間（min） 感覺阻滯恢復時間（h）Ⅰ組 50 2.1±1.5 6.3±2.1aⅡ組 50 1.9±1.8 8.5±1.7Ⅲ組 50 2.0±1.7 5.9±1.5a

2.2 三組患者運動阻滯起效及恢復時間比較 Ⅱ組患者運動阻滯起效時間快于Ⅰ、Ⅲ組，但差異均無統計學意義（P＞0.05）；運動阻滯恢復時間均明顯長于Ⅰ、Ⅲ組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。Ⅰ組患者運動阻滯起效及恢復時間與Ⅲ組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 三組患者運動阻滯起效及恢復時間比較（±s）

表2 三組患者運動阻滯起效及恢復時間比較（±s）

注：與Ⅱ組比較，aP＜0.05

組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組n 50 50 50運動阻滯起效時間（min）18.2±2.5 15.3±2.4 19.5±3.1運動阻滯恢復時間（h）4.5±1.2a 6.7±1.5 4.1±1.4a

2.3 三組患者不良反應發生情況比較 Ⅱ組患者不良反應發生率均明顯低于Ⅰ、Ⅲ組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；Ⅰ組患者不良反應發生率與Ⅲ組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 三組患者不良反應發生情況比較[n（%）]

3 討 論

影響臂叢神經阻滯效果的因素眾多，主要因素有局麻藥注射精確性、局麻藥種類及其濃度和容量。超聲引導下臂叢神經阻滯使“眼見為實”的愿望得以實現，其將穿刺針、神經及其周圍組織和注射過程可視化，使神經阻滯成功率達95%，并減少了局麻藥用量，加快了起效時間。糖皮質激素延長神經阻滯的作用尚不清楚，可能與其抗炎、免疫抑制作用及使局部血管收縮、減緩局麻藥吸收從而延長其作用時間有關[2-4]。

本研究所用的鹽酸羅哌卡因注射液為新型酰胺類麻醉藥，通過抑制神經細胞鈉離子通道，阻斷神經興奮性的傳導；地塞米松磷酸鈉注射液具有抗感染作用，阻止水鹽代謝，降低血管通透性，從而減少鹽酸羅哌卡因注射液的吸收速度，地塞米松磷酸鈉注射液還可減少前列腺素合成，進一步延長阻斷疼痛傳入途徑的時間，減弱了局部疼痛刺激的傳入量。分析二者藥代動力學及pH值相近，合用無藥物配伍禁忌，減少了藥物配伍造成的相互反應。對羅哌卡因-地塞米松聚乳酸羧基乙酸共聚物微球藥效學和藥動學的研究表明，二者合用可明顯延長羅哌卡因的麻醉鎮痛作用[5]。對地塞米松用于神經鞘內注射的安全性研究表明，其沒有脊髓神經毒性損傷。MOVAFEGH等[6]也認為，地塞米松作為周圍神經阻滯的輔助藥，不會增加神經毒性損傷，反而減少相關不良反應。

超聲技術越來越多地用于麻醉學各領域，現已成為麻醉科醫生不可缺的“第三只眼”。將超聲用于臂叢神經阻滯，提高了麻醉各操作的精確度[7]，避免了傳統操作反復盲探給患者造成的痛苦，提升了麻醉操作一次性成功率與安全性，同時，也減少了局麻藥用量，降低了麻醉不良反應發生率[8]，使麻醉質量明顯提高。與傳統解剖定位下的臂叢神經阻滯比較，超聲引導下具有操作性強、可視性高、麻醉效果穩定、并發癥少等特點[9]。

本研究結果顯示，Ⅱ組患者臂叢神經運動與感覺阻滯起效時間均比Ⅰ、Ⅲ組快，但差異均無統計學意義（P＞0.05），運動與感覺阻滯恢復時間均比Ⅰ、Ⅲ組明顯延長，差異均有統計學意義（P＜0.05）；不良反應發生率均比Ⅰ、Ⅲ組明顯降低。有研究對不同劑量地塞米松加入羅哌卡因在超聲引導神經刺激器定位肌間溝臂叢神經阻滯進行了觀察，結果顯示，研究組感覺及運動阻滯時間與對照組比較，差異無統計學意義（P＜0.05）[10]。

綜上所述，超聲引導下鹽酸羅哌卡因注射液與地塞米松磷酸鈉注射液合用于臂叢神經阻滯，明顯延長了感覺與運動阻滯恢復時間，增強了麻醉效果，減少了麻醉相關并發癥，大大提高了麻醉質量，對臂叢神經阻滯而言，具有重要的臨床意義。

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