醫聯體環境下的家庭醫生簽約服務的思考

林潔 李惠

【摘 要】現階段我國逐步實施“大健康”戰略，其中醫療衛生領域強調深化醫藥體制機制改革，重點實施分級診療制度，而分級診療制度的核心是家庭醫生簽約服務。隨著人口紅利的消失，人口老齡化制約社會經濟的發展。盡管醫療領域技術不斷革新，但由于優質醫療資源地區配置不合理導致的醫患矛盾并沒有減少。近年來互聯網產業的飛速發展使得部分城市地區積極開展醫療聯合體，促進家庭醫生簽約服務的良性發展。本文就醫聯體實施環境的前提下，對我國家庭醫生簽約服務的現狀、改進策略等進行了分析思考。

【關鍵詞】醫聯體環境；分級診療制度；家庭醫生簽約服務；互聯網醫療

中圖分類號： R197.1 文獻標識碼： A 文章編號： 2095-2457（2018）28-0097-003

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2018.28.043

【Abstract】China is implementing the“grand health”strategy step by step at present，among which the medical field emphasizes deepening the reform of medical mechanism，the key implementation of hierarchical diagnosis and treatment sysytem，while the core of the grading treatment system is the contract service of family doctors.with the disappearence of demographic dividend，the aging of population restricts the development of social economy.Despite technology innovations in the field of medicine，however，the traditional between doctors and patients caused by unreasonable allocation of high-quality medical resources has not decreased.The rapid development of the Internet industry has made some urban areas activately carry out medical consortium，promoting the healthy development of family doctor contract service.On the premise of the implementation environment of the medical considers the status quo and improvement strategies of family doctor，s contract service in China.

【Key words】Medical conjoined environment；Grading diagnosis and treatment system；Family doctor contract service：Internet medical service

0 引言

隨著互聯網“+”信息行業的飛速發展，互聯網“+”醫療的新型服務模式下產生了醫療聯合體，醫聯體的探索目的是在分級診療制度實施過程中，針對居民疾病醫療費用居高不下的問題，進行分級分工的醫療協作聯動，促進區域內各級醫療機構服務水平的全面提升，并使得患者形成分層次就醫的意識，即“大病上大醫院，小病去社區，康復回社區”。起到降低居民疾病經濟負擔，提升區域醫療機構的服務質量。

1 國內外醫聯體研究現狀

1.1 國外醫聯體研究現狀

目前國外醫療合作體系模式可劃分為虛擬聯合與實體聯合。虛擬聯合指以技術、管理為樞紐實現醫療資源共享，如策略聯盟、服務等級網絡、委托管理、集團式聯合體等模式；實體聯合即設立獨立法人機構，整合資產及所有權進行統一管理，例如成立實體區域醫療中心、聯合兼并式醫院集團等。[1]（1）以英國為例，實行社區醫院提供日常衛生保健及門診，二級醫院承擔救治急診及重大意外事故患者，三級醫院解決疑難雜癥及緊急事故的處理的“社區醫療衛生服務-地區醫院-教學醫院”三級醫療服務網絡，強調社區首診制。[2]（2）美國主要包括醫院與社區醫生合作模式和醫療集團模式兩種形式的醫聯體，加之引入第三主體醫療保險機構，形成了醫院—醫生—保險機構三大主體相互制約。如美國健康維護組織（HMO）是美國重要的商業保險組織之一，起到協調醫療資源各方分配的作用，提高醫療資源利用的效率。

1.2 國內醫聯體研究現狀

醫聯體是指區域醫療聯合體，將同一個區域內的醫療資源整合在一起，通常由一個區域內的三級醫院與二級醫院、社區醫院或鄉鎮衛生院組成一個醫療聯合體[3]。目前，我國醫聯體主要有松散型、半緊密型和緊密型三種模式[4]。其中松散型醫聯體占大多數，緊密型較少，見表1。

2 當前我國開展家庭醫生簽約服務存在的問題

雖然我國家庭醫生簽約服務已經取得了積極的進展，但其發展過程中存在許多問題。主要包括：

（1）宣傳力度有待加強。一方面社區居民對簽約服務內涵缺乏認識，不信任家庭醫生，包括不信任家庭醫生專業技能和認為社區首診制有可能延誤病情的傳統就醫觀念兩個主要原因，是導致低簽約率和居民滿意度不高的主要因素。此外，部分地區存在“過度宣傳”家庭醫生簽約服務的現象，造成居民誤以為家庭醫生等于上門服務的“私人醫生”，使得居民對家庭醫生產生過高的期望，從而影響居民的實際獲得感，導致居民醫療服務利用滿意度降低。

（2）基層醫務人員供不應求，服務質量有待提高。從家庭醫生數量方面來看，長期以來我國醫療衛生資源配置呈現“倒三角”的狀態，基層醫療機構的醫療設備不齊全和衛生環境較差，優秀的醫學人才也不愿去社區。因此家庭醫生的隊伍缺口仍大，家庭醫生與社區居民的配置呈現“僧多粥少”的局面。[5]居民多樣化的醫療需求遠超家庭醫生能夠提供的服務項目，是引致居民投訴、滿意度低的原因之一。可見家庭醫生數量的嚴重不足阻礙和限制了家庭醫生的全面推廣和順利實施。從家庭醫生的服務質量看來，由于社區家庭醫生待遇低、晉升難，加之家庭醫生繼續教育和培訓制度不健全，出現了家庭醫生學歷職稱低、缺乏健康服務理念和健康服務技能等突出問題，服務質量堪憂。家庭醫生的服務水平跟不上社區居民的衛生保健需求，始終無法贏得社區居民對家庭醫生的信任和依從[6]。

（3）家庭醫生的激勵機制滯后，工作積極性低。由于缺乏有效的基層醫療衛生人員的績效考核機制和激勵制度，工資水平與工作量不相匹配，使得家庭醫生的服務熱情度較低，工作積極性不高。一方面家庭醫生受基層醫療機構工作條件、環境和內容的制約，難以使患者對家庭醫生產生依從性，造成了社區醫院就醫患者少，直接影響了家庭醫生的收入，工作積極性受到壓制。另一方面，政府財政投入有限、醫務人員不合理分配和社會支持度較低、家庭醫生的薪資待遇和職業晉升未有合理規劃等也是影響家庭醫生工作積極性的重要因素，如此家庭醫生缺乏職位吸引力，極易流失基層醫療服務人才，同時也阻礙了家庭醫生簽約服務的發展進程。分級診療制度強調社區首診制，而實施社區首診制度的關鍵是不斷推進家庭醫生簽約服務，家庭醫生團隊的建設與運行是實現分級診療制度的重要抓手。

（4）簽約服務費用支付制度欠完善。基層醫療衛生服務中心普遍實行收支兩條線，尚未實現按人頭支付費、按病種付費等方式。但老年人、慢性病和傳染病人群等重點人群的醫療費用明顯高于平均水平，有可能導致家庭醫生推諉高風險人群，使得居民醫療費用不降反升。同時，醫保基金結余并未參與家庭醫生的薪酬分配，對家庭醫生的激勵不足。[7]當醫保費用控制后，家庭醫生有可能誘導患者使用醫保范圍以外的項目或藥物，有可能出現致使患者自費項目增加的現象[7]。

（5）資源整合不到位，信息化有待加強。醫療衛生信息的管理、共享、查詢、儲存等依托信息化的發展，家庭醫生簽約服務的實施也離不開信息化的技術支持和保障，隨著智能健康管理時代帶來的紅利時期，也暴露了許多不容忽視的問題：一是缺乏相互聯系和協調的衛生信息系統。預防保健服務、醫療服務以及保健服務管理相互獨立，各部門之間信息未實現連通共享，缺乏連續性；二是不同的醫療衛生機構間不能有效共享和利用患者的健康信息，致使檢查和用藥雙雙重復，增加患者疾病負擔，易誘導醫方發生道德風險；三是信息技術人才短缺，信息研究不足，缺乏有效的信息平臺支撐，制約了信息化時代下醫療衛生服務行業的發展[8]。此外，隨著“互聯網+”的發展，移動醫療利用率低和運營監管的矛盾日益顯現，數字醫療的建設迫在眉睫。

3 醫聯體建設下對家庭醫生簽約服務的積極意義

家庭醫生簽約服務是提升基層服務能力的關鍵手段，但其發展仍存在醫務人員緊缺、激勵機制滯后等問題，而醫聯體建設通過對區域醫療資源進行分配整合，促使優質醫療資源下沉到基層，保障整體衛生服務能力的可持續性。

（1）提高家庭醫生工作積極性。通過完善相關法律法規和制定醫聯體管理規范，規范了雙向轉診過程中醫務人員出現積極性不高、互相推諉等的現象，確保臨床治療的連續性與安全性。[9]此外，加大對基層醫療機構的資金投入和改善基礎設備和工作環境，一定程度上能夠提高基層醫療服務人員的工作積極性。

（2）區域醫聯體建設中醫保支付方式改革激勵二三級醫院原意下轉患者，也能激勵患者更積極主動的接受轉診、或者就近選擇基層醫療機構進行就診。創新醫療費用支付方式的多元、復合形式，提高居民滿意度，促進家庭醫生簽約服務是發展。

（3）由于基層醫務人員數量緊缺、學歷較低等問題制約了家庭醫生簽約服務的順利實施，因此區域醫聯體的建設能夠促進優質醫療資源下沉，二三級醫院的醫聯體專家定期到社區醫療衛生機構坐診、優秀醫務人員轉崗、再培訓投身基層衛生服務、根據用藥需求調整社區醫院的藥物目錄，不斷增加基層醫療機構的藥物種類，引導居民形成社區首診的服務利用意識，使得在醫聯體環境下，逐步提高基層用藥水平。

4 我國家庭醫生簽約服務發展的策略

4.1 構建全方位宣傳網絡，形成社區首診制度

推進家庭醫生簽約服務是發展和完善社區衛生服務的重要舉措，作為我國一種新型的社區衛生服務模式，它不同于國外的“家庭醫生”制度，而是家庭醫生與居民建立的雙向自愿服務合同關系，以此為居民提供連續、可及的健康服務。因此應逐步建立全方位宣傳網絡，避免居民形成家庭醫生即“私人醫生”這種錯誤觀念。可以通過資料發放、社區宣傳畫、健康教育、社區義診、專題研討等方式向社區居民宣傳家庭醫生簽約服務的服務內涵，引導居民有效利用方便可及的社區衛生服務。此外借助互聯網+環境下的便利，利用各種新媒體方式，如制作家醫專題影片上傳到視頻網站、在微博等網絡平臺開辦話題、微信平臺的文章推送等形式進行線上宣傳。“線上+線下”構成的宣傳網絡可以使居民能充分了解家庭醫生的服務內涵，引導居民樹立正確的健康觀，形成社區首診的良好氛圍。

4.2 加強人才培養，避免人才流失

隨著各地區家庭醫生簽約服務工作的推進，簽約服務內涵也隨之深化，工作量大量增加，而家庭醫生數量的缺乏制約了家庭醫生簽約服務深入推進和順利實施。建議如下：一方面需繼續加強家庭醫生后備人才的培養：（1）學歷教育：即“5+3”全科醫生培養模式或“3+2”家庭醫生助理醫師培養模式。以高等醫學院校為主體，鼓勵學生報考醫學院校，實施全科醫生本科或者專科教育，旨在培養符合社區衛生發展所需要的高素質、高水平、創新型全科醫學人才。[10]（2）畢業后培訓：為醫學專業畢業生建立全科醫學理論培訓、臨床培訓、社區培訓等的實習基地進行再教育。[12]通過住房優惠、子女入學等優惠政策吸引畢業生投身家庭醫生事業，為簽約團隊增加新生力量。[11]（3）優秀醫學人才轉崗培訓：基層在崗執業醫師或執業助理醫師，經過轉崗培訓，可獲得全科醫生轉崗培訓合格證書，且培訓應在國家認定的全科醫生規范化培訓基地進行，[12]不斷充實擴大家庭醫生的人員供給能力。另一方面是嚴格家庭醫生的準入機制，對家庭醫生的執業資質進行嚴格審核并向社會公眾公示，以保證家庭醫生的技術水平和服務質量。因此政府要充分發揮宏觀調控職能，促進醫聯體環境中上下級醫院聯動協作，優化基層醫療隊伍人員素質、鼓勵優秀醫務人員多點執業、增加醫療設備、改善醫療環境，為家庭醫生簽約服務的可持續發展提供動力。

4.3 加快建立完善家庭醫生激勵機制

調動家庭醫生工作積極性是開展簽約服務工作的有效保障。主要措施包括：一加大政府財政投入，提高家庭醫生薪資待遇與福利水平，實現家庭醫生的個人價值。并不斷提高家庭醫生的社會地位，增加社會支持，增強家庭醫生職業吸引力。二建立健全基層醫療衛生機構的績效考核和內部激勵機制。建立涵蓋服務態度、服務質量、技術水平和居民滿意度等多項指標的績效考核體系，突出工作量與薪資掛鉤，主張多勞多得，并以“階梯工資”的形式落實績效考核結果，可以提升家庭醫生團隊工作的熱情。三是持續深化人事制度改革，完善基層衛生人才政策，拓展家庭醫生人才職業發展路徑和職稱制度的傾斜及加快專業人才的引進，緩解家庭醫生數量嚴重不足的問題。此外通過資源合理分配改善家庭醫生的工作環境，提高其自身的獲得感和歸屬感，為持續推進家庭醫生簽約服務的發展提供支持。

4.4 加快費用支付方式改革

費用支付包括以需方和供方二者為主體的支付方式。首先是需方醫療費用的支付改革，需加快轉變傳統的按服務項目付費方式，制定復合支付方式服務包：探索總額預付制的前提下實施按人頭付費、按床日付費和結合門診大病的保障實施按病種付費相結合等。預防家庭醫生誘導需求的發生和醫療資源的浪費，不斷完善社區藥品目錄，使家庭醫生有權利開長處方或者延長處方為居民提供便利，從而一定程度上降低居民的疾病經濟負擔和提高居民滿意度和獲得感。其次是支付供方的費用主要來源于業務經費和績效工資兩個部分，應落實財政資金投入和加快醫保基金結余參與家庭醫生薪酬分配，以積極倡導家庭醫生提供優質醫療服務，吸引居民形成社區首診意識，提高家庭醫生的待遇水平和工作積極性。建立與支付方式掛鉤的績效考核方式和建立嚴厲的懲戒規定，預防供方為增加個人收入引發道德風險，規避弄虛作假，虛報數據等行為的風險。

4.5 加快信息化平臺建設，強化信息支撐

推進家庭醫生簽約服務實施與互聯網信息平臺的應用緊密結合，主要體現在三個階段：（1）前期：社區首診后，可通過手機移動終端、醫療儀器、可穿戴設備等載體，將健康檢測和診斷結果通過“云數據平臺”上傳到電子健康檔案中實時存檔，促進移動設備+醫療設備+互聯網大數據的大融合。[13]（2）中期：簽約后，建立家庭醫生與簽約居民的服務互動平臺，通過開發系列健康風險評估軟件、移動手機客戶端、微信、視頻通話訪視等手段，實現健康風險評估及預警、網上預約、在線咨詢、檢查檢驗結果查詢等功能，對相關衛生數據進行采集、儲備、整合、反饋，從而提高家庭醫生的服務質量和服務效率，實現數字衛生醫療模式。[14]（3）后期：診斷結果出來后，家庭醫生可以通過利用開發移動App、、微信公眾號、社區醫院網站、社區電子顯示屏等信息化平臺告知居民健康診斷結果和相應的健康管理措施。通過移動軟件的應用家庭醫生還能對健康和患病居民實施群體或個體的干預措施，引導居民樹立正確健康觀念和養成健康的生活方式，提高服務質量。

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