改良融合器旋轉穩定術治療峽部裂型腰椎滑脫癥臨床觀察

虞 杰 龍亨國 周成洪 譚 軍 劉玖行 熊小春

峽部裂型腰椎滑脫癥是指一側或兩側椎弓根峽部崩裂，患椎相對下位椎體向前滑移，使椎弓峽部連接錯位，導致椎管內馬尾神經或神經根受壓，出現以腰痛或下肢麻痹、疼痛為主要表現的疾病[1]。保守治療和手術治療為其兩種主要的治療手段[2]。而當前主要的手術治療方法為腰椎后路減壓融合Cage植入內固定術。本研究對傳統的Cage植入方式加以改良，并分析其改良后的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取浙江省舟山市中醫院2014年3月—2016年2月收治的腰椎滑脫癥患者60例，隨機分為改良組與傳統組各30例，兩組患者性別、年齡、病變部位及滑脫分度[3]比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

表1 兩組腰椎滑脫癥患者一般資料比較（例）

1.2 納入與排除標準[4]納入標準：（1）患者出現腰腿痛、下肢麻木及間歇性跛行等腰椎滑脫癥臨床表現；（2）單節段腰椎滑脫；（3）經腰椎各項影像學檢查證實為峽部不連導致的腰椎滑脫；（4）保守治療6個月，癥狀無明顯緩解甚至加重患者。排除標準：（1）伴有其他節段壓迫癥狀，合并其他腰椎疾病；（2）退行性腰椎滑脫；（3）伴有嚴重內科疾病者；（4）有腰椎手術史。本研究方案經醫院審批并經患者或家屬簽字同意。

2 方 法

2.1 手術方法 患者取俯臥位，腹部懸空后用C臂X光機透視定位。采取全身麻醉，以定位間隙為中心，取下腰椎后正中切口，常規骨膜下剝離兩側椎旁肌至橫突外緣，將患者滑脫椎體后方關節突和椎板暴露，以上關節突外緣縱向切線與橫突中線之交點為進釘點，平行于椎體終板并向內傾斜，將椎弓螺釘分別置入滑脫椎體和滑脫椎體下一椎體，C臂X機透視下確認位置滿意。牽開硬膜囊及神經根，處理椎間盤及其周圍組織，提拉復位滑脫椎體并予螺帽固定。傳統組是術者通過單枚Cage單側與棘突呈30～45°方向植入，邊植入邊敲打，當Cage完全進入單側上下椎體間時停止，達到單側上下椎體的即時穩定。改良組試模后，術者將一枚大小合適的Cage按傳統植入方式先行與棘突成45°角植入單側上下椎體間約1/3左右，然后從對側打壓Cage，使其由傾斜轉為與椎體前緣平行。C臂X機透視復位滿意后置管引流，逐層縫合。見圖1（封三）。

圖1 改良組Cage植入手術操作示意圖

2.2 觀察指標 記錄患者術后臥床時間，術后2周、6個月和12個月隨訪調查患者融合器滑脫率、椎間融合率，采用日本骨科協會（JOA）評分[5]評價手術前后臨床療效。兩組患者均隨訪12個月。

2.3 統計學方法 應用SPSS19.0軟件，計量資料以（±s） 表示，采用t檢驗；計數資料采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者臥床時間、融合器滑脫率、椎間融合率比較 兩組患者在臥床時間、融合器滑脫率、椎間融合率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，χ2=5.455），見表2。典型病例見圖2～4（封三）。

圖2 患者，男，59歲，診斷L5椎體腰椎滑脫癥，行腰椎后路減壓融合內固定術，術中采用改良融合器旋轉植入法，術后Cage位置可，未出現移位。

圖3 患者，男，61歲，診斷L4椎體腰椎滑脫癥，行腰椎后路減壓融合內固定術，術中采用改良融合器旋轉植入法，術后Cage位置可，未出現移位。

圖4 患者，男，43歲，診斷L5椎體腰椎滑脫癥，行腰椎后路減壓融合內固定術，采用傳統融合器植入法，術后Cage位置可，2個月后出現Cage向椎管內移位。

表2 兩組腰椎滑脫癥患者臥床時間、融合器滑脫率、椎間融合率比較（±s）

表2 兩組腰椎滑脫癥患者臥床時間、融合器滑脫率、椎間融合率比較（±s）

注：與傳統組比較，△P＜0.05

組別改良組傳統組例數3030臥床時間（天）7.73±1.25△20.56±2.43融合器滑脫率（%）6.89△23.22椎間融合率[例（%）]28（93.30）△21（70.00）

3.2 兩組腰椎滑脫癥患者JOA評分比較 兩組患者術前JOA評分比較，P＞0.05；術后2周、6個月、12個月JOA評分比較，差異有統計學意義，t=2.437、3.572，t=5.101，P＜0.05。見表 3。

表3 兩組腰椎滑脫癥患者JOA評分比較（分，±s）

表3 兩組腰椎滑脫癥患者JOA評分比較（分，±s）

注：與傳統組比較，*P＜0.05；JOA評分：日本骨科協會評估治療分數

組別改良組傳統組例數3030術前15.63±1.3815．70±1.44術后2周21.60±1.80*20.53±1.53術后6個月23.67±1.60*22.10±1.75術后12個月26.43±1.30*24.63±1.38

4 討論

腰椎滑脫癥的主要原因之一是椎弓根峽部崩裂。解剖因素、先天遺傳因素、疲勞性或慢性勞損因素、退變性因素、創傷性因素等[6]均為引起峽部裂型腰椎滑脫癥的病因。臨床上對診斷明確的青少年患者以及未出現癥狀的患者予保守治療，主要包括臥床休息、佩戴胸腰支具、口服非甾體類抗炎藥、理療及進行腰臀部肌肉鍛煉等非手術治療，可明顯改善臨床癥狀，甚至達到骨性愈合[7]。對于保守治療3～6個月癥狀無明顯改善應考慮手術治療[8]。

本研究改良組采用腰椎后路椎弓根螺釘固定加后外側椎間孔改良融合器植入法治療峽部裂型腰椎滑脫癥。術中恢復脊柱力線及穩定性是治療腰椎滑脫的關鍵，常規采用的椎弓根釘內固定方法有利于改善脊柱的生物力學紊亂，促進脊柱解剖位置的融合。手術中使用的Cage是植入性的椎間融合材料，生物相容性好，其模擬終板的解剖型設計有利于術后椎間隙高度的完全重建及維持，并且可抵消椎弓根釘系統的懸吊應力，避免伸屈牽張力的影響，有效減少脫位及終板塌陷的發生，提高融合率。目前臨床上運用最廣泛的方法是通過腰椎正側過伸過屈位片來判斷椎間融合情況：（1）融合節段椎體前方、側方出現連續骨橋連接或椎間連續骨小梁通過；（2）未出現融合節段透亮影、植骨下沉、終板和植骨界面出現間隙、內固定松動等假關節形成的表現[9]。而患者臥床時間的長短主要是根據術中腰椎融合的牢固程度、Cage植入的位置，以及患者的骨質疏松狀況。

目前臨床上導致Cage滑脫的原因主要包括幾方面[10]：（1）椎間隙殘留髓核組織過多：殘留的髓核組織有包裹并阻擋Cage與椎體接觸，從而影響椎間融合；（2）終板處理不當：終板表面的殘留軟骨組織會阻擋Cage與骨界面貼合；（3）Cage型號選用不當：Cage型號過小，失去“撐開-壓縮”效應；（4）Cage置入位置不當：Cage置入位置偏前或者偏后，以及雙Cage由于距離過近導致的擠壓和碰撞效應；（5）Cage本身的因素：Cage的材料、形狀、接觸面積的大小都可能影響手術的穩定性；（6）脊柱穩定性不足：手術切除組織過多，破壞后柱的穩定性，增加Cage滑脫風險；（7）患者因素：患者的年齡、相關疾病史等也會增加術后Cage滑脫的風險。

此外，傳統的手術方式通過單枚融合器單側30～45°方向植入，達到單側上下椎體的即時穩定。手術后倘若活動過早，容易引起融合器向后滑脫，繼發壓迫神經，導致手術失敗。改良手術方式將一枚大小合適Cage先行與棘突成45°角植入1/3左右后，然后從對側打壓融合器，使其由傾斜轉為與椎體前緣平行。Cage后緣距椎體后緣約3mm，且位于椎間隙的中央[11]，大大增加Cage在椎體前、中柱的穩定性。故本項技術的應用可使椎體獲得有力支持，降低椎弓根螺釘斷裂的發生率。

本研究結果顯示，改良組患者在臥床時間、融合器滑脫率方面低于傳統組患者，而在椎間融合率方面高于傳統組患者（P＜0.05），說明改良融合器旋轉穩定術能縮短臥床時間，降低融合器滑脫率，提高椎間融合率。同時，改良組在術后2周、術后6個月、術后12個月的JOA評分上均高于傳統組（P＜0.05），說明改良融合器旋轉穩定術有助于患者的功能恢復和生活質量提高，具有良好的社會經濟效益。本次研究不足之處：樣本數量較少，樣本跟蹤時間較短，且目前臨床上對于改良融合器旋轉穩定術的研究報道較少，對于長遠期的臨床效果還有待進一步明確。

［1］王振斌，涂來勇，卡哈爾，等.兩種融合方案聯合內固定術治療老年峽部裂型腰椎滑脫癥的臨床療效比較［J］.中國老年學雜志，2016，36（17）：4269-4271.

［2］謝新景，賈世青.腰椎滑脫癥的治療進展［J］.臨床醫學，2016，29（29）：38-39.

［3］龔全，孔清泉.腰骶部椎體滑脫的生物力學認識和分型［J］.中國修復重建外科雜志，2013，27（9）：1134-1137.

［4］葉握球，楊艷琴，鄭建河.經椎旁間隙與正中入路單純椎弓根釘內固定術治療輕度峽部裂型腰椎滑脫癥的療效比較［J］．廣東醫學，2014，35（6）：900-902.

［5］ S h i r a d oO，D o iT，A k a iM，e ta l.A no u t c o m em e a s u r ef o r japanese people with chronic low back pain：an introduction and validation study of Japan Low Back Pain Evaluation Questionnaire［J］.Spine，2007，32（26）：3052-3057.

［6］ A n d r a d eN S，A s h t o nC M，Wr a yN P，e t a l.S y s t e m a t i cr e view of observational studies reveals no association between low back pain and lumbar spondylolysis with or without isthmic spondylolisthesis［J］.Eur Spine J，2015，24（6）：1289-1295.

［7］ L e o n i d o uA，L e p e t s o sP，P a g k a l o sJ，e ta l.T r e a t m e n tf o r spondylolysis and spondylolisthesis in children［J］.J Orthop Surg（Hong Kong），2015，23（3）：379-382.

［8］ A l t a fF，O s e iN A，G a r r i d oE，e ta l.R e p a i ro fs p o n d y l o l y sis using compression with a modular link and screws［J］.J Bone Joint Surg Br，2011，93（1）：73-77.

［9］蔡宏歆，范順武，趙鳳東.腰椎椎間融合術后融合評價方法與標準［J］.國際骨科學雜志，2007，28（1）：22-25.

［10］王建平，蔡林，胡東才.腰椎融合術后融合器移位的原因及處理對策［J］.臨床外科雜志，2014，22（5）：317-319.

［11］A o k i Y，Y a m a g a t aM，N a k a j i m aF，e t a l.P o s t e r i o r m i g r a t i o n of fusion cages in degenerative lumbar disease treated with transforaminal lum-bar interbody fusion：a report of three patients［J］.Spine（Phila Pa1976），2009，34（1）：E54-E58.