COOK球囊預防中重度宮腔粘連療效分析

周琴琴 金群俏

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）嚴重影響育齡期婦女的生殖健康[1-2]，宮腔鏡下粘連分離術（transcervical resection of adhesions，TCRA） 是目前治療宮腔粘連常用、有效的方法[3]，但術后形成新的宮腔粘連是影響內膜愈合的關鍵因素，尤其在中重度宮腔粘連病例中，再次形成粘連概率可高達62.5%[3]。TCRA后如何預防再粘連是一個嚴峻的問題，目前臨床上沒有一款行之有效的預防方法。臨床上主要使用術后宮腔放置 Foley 導管[4]、宮內節育器（IUD）[5]、防粘劑[6]、羊膜移植[7]等預防TCRA術后宮腔再次粘連，有一定效果，但不盡理想[8]，尤其是中重度IUA患者。本研究探析中重度IUA術后宮腔放置COOK球囊，輔以人工周期對于預防宮腔再次粘連的效果。

1 臨床資料

1．1 一般資料 選擇2012年1月—2015年12月我院住院行TCRA的中重度IUA患者90例，依據隨機數字表法分為兩組。研究組45例，年齡23～36歲，平均（28.78±3.55）歲；繼發月經過少30例，繼發閉經12例，繼發不孕6例，其中3例繼發不孕合并月經過少；6例有產后刮宮史，35例流產清宮史，4例中引清宮史；宮腔操作次數1～6次。對照組45例，年齡22～38歲，平均（28.29±3.94）歲；繼發月經過少 27例，繼發閉經14例，繼發不孕8例，其中4例繼發不孕合并月經過少；1例有院外宮腔鏡下黏膜下肌瘤電切術史，5例有足月產后刮宮史，33例流產清宮史，6例中引清宮史；宮腔操作次數1～5次。兩組患者年齡、月經改變情況、宮腔操作次數等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性，見表 1。

1.2 納入標準 （1）宮腔鏡下按照美國生育學會1988年IUA評分標準（The American Fertility Society classifications of intrauterine adhesions，AFS 評分標準）[9]診斷為中度、重度宮腔粘連的初治患者。AFS評分標準：①宮腔粘連累及范圍：＜1/3為1分，1/3～2/3為2分，＞2/3為4分；②粘連類型：膜樣為1分，膜性及致密為2分，致密為4分；③月經模式：正常為0分，月經量減少為2分，閉經為4分。AFS總分=宮腔粘連累及范圍得分＋粘連類型得分＋月經模式得分；重度 9～12分；中度 5～8分；輕度 1～4分。（2）無手術、宮腔鏡檢查禁忌癥。（3）取得患方同意并簽署知情同意書。

表1 兩組宮腔粘連患者一般資料比較（±s）

表1 兩組宮腔粘連患者一般資料比較（±s）

組別研究組對照組例數4545t值 P值年齡（歲）28.78±3.5528.29±3.940.6190.538月經減少月數（月）13.00±12.8212.38±10.750.2490.804宮腔操作次數（次）2.56±1.162.51±1.010.1940.847

1.3 排除標準 （1）凝血功能異常者；（2）子宮腺肌病或子宮內膜異位癥；子宮肌瘤≥3cm；（3）因垂體性、下丘腦性或卵巢性閉經或子宮內膜結核所致閉經；（4）乳腺超聲檢查發現異常結節；（5）血栓性疾病及家族史；（6）嚴重肝腎功能異常；（7）子宮畸形。

2 方法

2.1 手術方案 所有患者均在術前完善相關檢查，排除手術禁忌，于月經干凈后3～7d行TCRA，術前30min靜滴間苯三酚40mg松弛宮頸，采用全麻，超聲引導下手術，用宮頸擴張棒將宮頸緩慢擴張至7號，選用金寶隆0°外徑6mm檢查操作一體宮腔鏡，生理鹽水膨宮，壓力維持在15～21kpa，宮腔灌流速度200～260mL/min，檢查宮腔，使用鏡頭進行鈍性分離，用微型剪銳性剪開，打開宮腔，內膜疤痕處分格剪開，保護殘存內膜，暴露雙輸卵管開口，以宮腔形態恢復正常或基本正常，雙輸卵管開口清晰可見作為完全性分離的標志。

2.2 術后處理 研究組患者TCRA后宮腔放置COOK球囊（型號J-BUS-404000，美國），向球囊內注入2.5～4.0mL無菌生理鹽水，術后5～7天取出球囊，球囊在位期間抗菌藥物預防感染。對照組TCRA術后宮腔放置O型環，術后48h內圍手術期預防感染用藥。兩組患者術后均人工周期修復內膜，術后第1天開始口服補佳樂，1天2次，每次2mg，連服21天；后10天加服地屈孕酮片每天2次，每次10mg，促進形成撤退性出血；下一月經周期于月經第5天開始重復前方式用藥，連續用藥2個月經周期。

2.3 觀察指標 術后第2次人工周期后經凈3～7天行二次宮腔探查，觀察宮腔形態恢復情況、內膜情況及評估月經模式改善情況。術后AFS評分改善率=（術前AFS評分-術后AFS評分）/術前AFS評分×100%。對照組二次宮腔探查時取出O型環。兩組均隨訪半年，了解月經改善情況。

2.4 統計學方法 應用SPSS16.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s） 表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 療效標準[9]治療后患者無宮腔粘連情況為顯效；宮腔粘連分級下降1到2個等級，但仍存在粘連情況，為有效；患者宮腔粘連分級未下降為無效。治療總有效率=（顯效＋有效）/總例數×100%。月經改善情況：月經好轉的標準是閉經患者恢復月經，月經量少者月經量增多。

3.2 兩組患者總有效率比較 研究組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組宮腔粘連患者治療總有效率比較[例（%）]

3.3 兩組患者AFS評分改善率比較 研究組與對照組術前AFS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組術后AFS評分及術后評分改善率比較，差異均有統計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組宮腔粘連患者AFS評分及術后AFS評分改善率比較（分，±s）

表3 兩組宮腔粘連患者AFS評分及術后AFS評分改善率比較（分，±s）

注：AFS：美國生育學會宮腔粘連評分

組別研究組對照組評分改善率（%）0.623±0.2530.407±0.2114.4000.000例數4545t值 P值術前AFS評分9.511±1.6049.378±1.6830.3850.701術后AFS評分3.533±2.4185.533±2.201-4.1030.000

3.4 兩組患者治療后半年月經改善情況比較 研究組患者月經好轉率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組宮腔粘連患者術后半年月經情況比較（例）

4 討論

宮腔粘連又稱Asherman綜合征，指子宮內膜基底層損傷、炎癥導致宮腔部分或完全封閉，可引起月經異常、周期性腹痛、繼發不孕和反復流產等[1-2]，約93%的IUA與人流術、刮宮術相關[10]。國內人工流產率高達0.29‰[11]，隨著三維陰超、宮腔鏡檢查等技術水平的提高，IUA發病率呈上升趨勢[12]。TCRA后有效預防粘連再次形成，修復子宮內膜，改善生殖預后，這是醫患雙方共同關注的焦點。

中重度IUA手術創面大，缺乏足夠正常內膜覆蓋，術后易再粘連，宮內節育器是TCRA后傳統的防粘連屏障，簡單、經濟、實用，但其與創面接觸面積有限，不能有效隔離重度IUA創面，且可引發過度炎癥反應，導致大量炎癥促粘連形成細胞因子釋放，加速術后再粘連的形成，甚至節育器部分被粘連帶包埋，因此不能作為有效阻隔宮腔創面的辦法[13]。本研究對照組選用有利于最大面積支撐的O型節育器，但效果仍不盡理想。研究組采用COOK球囊宮腔放置5～7d，發揮其機械屏障作用，發揮支架作用，保持宮腔四壁分離且不增加感染幾率，二次宮腔探查提示研究組中在單側或雙側宮角部位的粘連及疤痕分離后的粘連再次形成明顯低于對照組，研究組AFS評分改善率明顯優于對照組（P＜0.01）。研究組總有效率為93.3%，對照組總有效率為75.6%，研究組能顯著提高并鞏固宮腔粘連的分離效果（P＜0.05）。球囊內注水量大可引起局部內膜壓迫，加重缺血性損傷的風險，遂需適宜的注水量，正常宮腔容量約5mL，由于中重度IUA患者的宮腔彈性相對差，注水量在2.5～4.0mL[8]。感染是宮腔粘連的形成原因之一，本研究中，宮腔球囊在位期間予抗生素預防感染以降低相關炎癥反應的風險，術后感染率并不增加，提示該方法的安全性較高。

TCRA的手術方法及手術技巧直接影響手術效果及術后再粘連的發生[14]。宮腔粘連的治療一般采取手術分離粘連宮腔組織，傳統的宮腔鏡電切術從根本上通過內鏡下精確機械分離，去除子宮內膜上的疤痕組織，但是電切本身會帶來一定熱損傷，加重內膜損傷，本研究中對于致密粘連采用微型剪銳性剪開，能有效避免電切對內膜的損傷。對于內膜疤痕分格細致剪開有助于后續內膜覆蓋。

子宮穿孔是宮腔鏡手術最常見的并發癥，宮腔粘連患者，其宮腔內結構復雜，如果不能及時識別宮腔內錯誤通道，在粘連分離時更易導致子宮穿孔及引起相關的并發癥。為預防穿孔、提高手術安全性，術中需密切監護，監護方法有超聲監護、腹腔鏡監護等，腹腔鏡監視下行TCRA，因其費用昂貴很難廣泛應用。TCRA術中，宮腔鏡只能觀察到宮腔粘連水平以下的宮腔情況，B超監視下能觀察到整個宮腔情況，如粘連部位、范圍，引導手術操作，減少宮腔鏡視野的盲區，防止子宮穿孔，B超監護是手術安全和成功的保障。本研究中采用超聲引導下進行TCRA，無一例發生子宮穿孔，提示超聲引導下TCRA可以預防或及時發現子宮穿孔，盡量減少子宮穿孔的風險，尤其是重度宮腔粘連的患者，部分患者由于多次宮腔操作史，存在陳舊性子宮穿孔可能，粘連分離后可能會逐步暴露陳舊性穿孔處，超聲引導下操作有助于明確錯綜復雜的病情及指導臨床手術操作。

綜上所述，TCRA術后宮腔放置COOK球囊，輔以人工周期修復內膜，較傳統宮腔放置IUD可以更有效預防中重度IUA再次粘連，改善月經，超聲引導下手術，手術安全性高，值得在臨床應用。

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