既往單側(cè)隱睪對側(cè)睪丸腫瘤病例1例并回顧分析

方繼超,郭 航,范海濤,馮樹強,張 明

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 泌尿外科，吉林 長春130041)

睪丸腫瘤占泌尿男生殖系腫瘤的5%-9%,占男性全身腫瘤的1%-2%。[1]隱睪是小兒泌尿生殖系最常見的先天畸形之一，多表現(xiàn)為單側(cè)，并以右側(cè)未降為主，約15%為雙側(cè)。早產(chǎn)兒發(fā)病率約為30%，健康新生兒約為3%，3月時約為1%[2]。臨床上對既往隱睪行睪丸下降固定術(shù)，該側(cè)睪丸發(fā)生惡變的病例報道較多，而對側(cè)睪丸發(fā)生惡變的病例報道較少，其發(fā)病率也相對較低。現(xiàn)將1例既往左側(cè)隱睪，右側(cè)睪丸發(fā)生腫瘤的病例報道如下。

1 臨床資料

患者，男，20歲。因發(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸進行性腫大1個月就診。該患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)睪丸進行性腫大,質(zhì)地逐漸變硬，無觸痛，未予系統(tǒng)治療。既往7歲時行左側(cè)隱睪松解固定術(shù)。入院查體：左側(cè)腹股溝可見長約6 cm手術(shù)瘢痕，左側(cè)陰囊內(nèi)容物未觸及明顯異常，右側(cè)陰囊明顯腫大,觸及腫大睪丸,質(zhì)地硬，有沉重感，無觸痛，大小約10 cm×6 cm×5 cm，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)未觸及。陰囊超聲：右側(cè)睪丸形態(tài)失常，大小約11.1 cm×8.2 cm，睪丸內(nèi)回聲不均，其內(nèi)可見多個低回聲光團，部分相互融合，較大約5.6 cm×5.1 cm，其內(nèi)可見0.9 cm×0.8 cm的無回聲區(qū)，右側(cè)附睪頭3.5 cm×2.1 cm，附睪尾顯示不清，左側(cè)睪丸4.1 cm×2.6 cm，左側(cè)附睪頭0.8 cm×0.6 cm， 左側(cè)睪丸及附睪內(nèi)部回聲均勻，未見囊、實占位性病變及異常血流信號。 雙側(cè)腹股溝區(qū)彩超探查：未見明顯腫大淋巴結(jié)樣回聲。查血常規(guī)、肝腎功能，未見異常，血清人絨毛膜促性腺激素測定(HCG) 3.67 mlU/ml， 甲胎蛋白測定(AFP)>2 000.00 ng/ml。結(jié)合臨床表現(xiàn)及查體、輔助檢查及實驗室檢查，考慮右側(cè)睪丸惡性腫瘤可能性大。術(shù)前患者精液常規(guī)檢查精子含量及精子活力低下?；颊呶椿槲从猩螅嬷颊咝g(shù)后有影響生育的可能，建議患者行自體精液保存，患者拒絕。后行右側(cè)陰囊探查術(shù)，術(shù)中快速病理回報：(右側(cè)睪丸)生殖細胞來源腫瘤，考慮為胚胎性癌伴有畸胎瘤成分，遂行右側(cè)睪丸惡性腫瘤根治性切除術(shù)，術(shù)后病理：(右側(cè)睪丸)混合性生殖細胞腫瘤(不成熟畸胎瘤伴有胚胎癌及卵黃囊瘤)，脈管未見確切腫瘤浸潤，附睪、精囊及斷端未見腫瘤。患者術(shù)后2個月就診于我院腫瘤血液科，復(fù)查全腹CT檢查未見腹膜后淋巴結(jié)腫大。

2 討論

2.1病因單側(cè)隱睪對側(cè)睪丸發(fā)生惡性腫瘤的發(fā)病概率較低，國內(nèi)外亦缺少大宗病例的報道。睪丸癌變中最明確的病因是隱睪，就隱睪發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險是正常人的數(shù)十倍[1]，單側(cè)隱睪導(dǎo)致睪丸癌的風(fēng)險在雙側(cè)睪丸中均會增加,但同側(cè)風(fēng)險高于對側(cè)[3]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，隱睪導(dǎo)致癌癥可能與生殖母細胞發(fā)育缺陷及支持細胞發(fā)育缺陷有關(guān)，其中生殖母細胞向成人型生殖細胞的發(fā)育過程出現(xiàn)問題或者時間的延遲密切相關(guān)[4]。隱睪和對側(cè)睪丸癌可能分享了母體子宮內(nèi)存在的遺傳原因?？赡苡泄餐奈ｋU因素作用于睪丸癌和隱睪之間，雙側(cè)睪丸共同承擔(dān)著風(fēng)險。

2.2臨床表現(xiàn)該病常表現(xiàn)為無意中發(fā)現(xiàn)睪丸腫物，質(zhì)硬，多有脹痛不適，部分患者表現(xiàn)為無痛性腫塊。睪丸腫瘤的診斷相對較容易，其中AFP、β-HCG、LDH 在睪丸腫瘤的診斷、治療及預(yù)后中具有非常重要的意義。單純精原細胞瘤免疫組化中AFP 為陰性，若病理報告為精原細胞瘤而免疫組AFP 為陽性，則說明含有非精原細胞瘤的成分。該例病例，術(shù)前AFPAFP>2000.00 ng/ml，與術(shù)后病理混合性生殖細胞腫瘤相符合。

2.3治療睪丸腫瘤的預(yù)后與病理類型、分期和治療方式均有關(guān),精原細胞瘤預(yù)后最佳,混合性生殖細胞瘤預(yù)后較好。對精原細胞瘤患者可采用根治性睪丸切除術(shù)或手術(shù)加放療;非精原細胞瘤宜行根治性睪丸切除術(shù)加腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)等綜合治療[5]。該患行經(jīng)腹股溝高位行根治性高位切除術(shù)，術(shù)后病理為非精原細胞瘤，分期為ⅠA期。大體上，睪丸生殖細胞瘤的病理分類可分為兩類：精原細胞瘤和非精原細胞瘤。組織中100%為精原細胞瘤細胞的腫瘤成為純精原細胞瘤。其他類型，包括混合有精原細胞瘤和非精原細胞瘤成分的都應(yīng)按非精原細胞瘤治療。多數(shù)非精原細胞瘤含有多個生殖細胞亞型。組織學(xué)精原細胞瘤但血清AFP升高者，應(yīng)按非精原細胞瘤治療。因為精原細胞瘤不產(chǎn)生AFP。往往β-HCG有所增高，LDH、AFP及β-HCG是睪丸癌獨立預(yù)后因素。ⅠA期依從性好的患者術(shù)后可以密切觀察，亦可行改良腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后隨訪的安排為：術(shù)后第一年應(yīng)每1-2個月檢測腫瘤標(biāo)志物和胸片，每2-3個月行腹盆腔CT掃描檢查；術(shù)后第二年應(yīng)每2個月檢測腫瘤標(biāo)志物和胸片，每3-4個月行腹盆腔CT掃描檢查。對于不能嚴(yán)格依從上述隨訪計劃的患者，可以行改良腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，如手術(shù)證實無腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無須再給予輔助化療。ⅠB期患者術(shù)后應(yīng)首先行改良腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，對于不愿手術(shù)的患者，可以給予2周期BEP方案全身化療；ⅠS期患者幾乎都存在病變播散的可能，因此術(shù)后應(yīng)給予3周期BEP方案或4周期EP方案化療。術(shù)后隨訪，目前病人未行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，影像學(xué)腹膜后雖無腫大淋巴結(jié)，但仍不能排除腫瘤侵犯可能，遠期可能出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)可能，建議行全身化療，但該患未婚，化療后可能影響生育功能，經(jīng)與家屬溝通及商議后拒絕全身化療。

2.4生育能力保護2歲以前手術(shù)治療的隱睪癥患兒,成年后精液質(zhì)量、生育能力與正常男性無明顯差別,且癌變風(fēng)險明顯降低，而在患者2-12歲時才行睪丸移行固定術(shù),其精子的活動率,密度及畸形都明顯較正常對照組及2歲及2歲以下行手術(shù)的患者差[6]。該患者7歲時行隱睪手術(shù)治療，生育能力已受影響，且約1/3 的睪丸腫瘤患者精子數(shù)量明顯低于正常人，且精液的精子濃度、凍前及凍后前向運動精子百分率及冷凍復(fù)蘇率均明顯降低，受孕機會更低。術(shù)后患者生育能力可能會進一步降低[7,8]，若患者行全身化療可能會導(dǎo)致患者生育能力的完全喪失。目前自體精液保存仍是生育力保護最為成熟的方式，但其進入臨床應(yīng)用階段尚需更多推廣及普及。目前,國內(nèi)對生育力保護的研究現(xiàn)狀表現(xiàn)為知情人少、參與人數(shù)少、凍存精子最終使用率低[9]。

綜上分析，該患非精原細胞腫瘤，臨床分期為ⅠA期，預(yù)后較好，但回顧病例，患者既往左側(cè)隱睪治療較晚，該患左側(cè)睪丸亦有發(fā)生睪丸腫瘤的可能，對生育能力已產(chǎn)生影響，且睪丸腫瘤可能通過直接損害生殖細胞，降低患者精液質(zhì)量[10]，患者及家屬對自體精液保存的錯誤認(rèn)知，拒絕行自體精液保存，可能會導(dǎo)致患者終身的遺憾。無論是從睪丸腫瘤的發(fā)病還是生育能力的保護，隱睪的早期及時治療對患者的遠期生活有至關(guān)重要的影響，臨床醫(yī)生對該疾病相關(guān)知識進行普及。

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