Essex-Lopresti損傷的臨床診斷及治療1例

廣 銳，姚林林，付 建，薛明玉，王 維，劉光耀

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長(zhǎng)春130033)

Essex-Lopresti損傷是一種三聯(lián)損傷。它是橈骨頭的嚴(yán)重骨折、橈尺遠(yuǎn)端骨節(jié)脫位并伴有骨間膜的破壞。據(jù)統(tǒng)計(jì)，橈骨頭的骨折約占肘部骨折的6%，而Essex-Lopresti損傷僅占橈骨頭骨折的1%[1]，故其發(fā)病率極其低。正是由于其發(fā)病率極低，加之患者就醫(yī)時(shí)，醫(yī)生及患者均將注意點(diǎn)集中在患者最疼痛的橈骨頭骨折的部位，卻忽視了可能的橈尺骨遠(yuǎn)端骨節(jié)脫位的情況，故而極易產(chǎn)生漏診或誤診的情況，而延誤病情，影響患者后續(xù)治療及預(yù)后。現(xiàn)就2017年我院曾收治1例Essex-Lopresti損傷患者的診療報(bào)道如下。

1 臨床資料

男性，40歲，緣于2小時(shí)前因高處跌落傷致右肘劇痛、發(fā)脹伴隨活動(dòng)受限而就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體：患者神清語(yǔ)明，肘部壓痛陽(yáng)性，緊急行右側(cè)肘關(guān)節(jié)X線檢查，當(dāng)時(shí)確診為“右側(cè)橈骨頭粉碎性骨折”。暫給予手法復(fù)位石膏外固定。現(xiàn)患者病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我院就醫(yī)，詢問(wèn)病史，病人及其家屬述：除右上肢外傷外，余未見(jiàn)不適及其他外傷等情況。查體：患者一般情況良好，右肘部發(fā)脹，但未見(jiàn)有皮下瘀斑，橈骨頭處壓痛陽(yáng)性，可觸發(fā)骨擦感。右前臂的旋轉(zhuǎn)功能受限，右側(cè)尺骨頭向背側(cè)突出，尺橈關(guān)節(jié)以及下尺橈關(guān)節(jié)處壓痛陽(yáng)性。右側(cè)肘部及腕部活動(dòng)受限，前臂旋轉(zhuǎn)功能受限。右前臂及右手皮膚的感覺(jué)及血運(yùn)正常。右側(cè)肩部及右手各指活動(dòng)正常。輔助檢查：右肘、前臂及腕關(guān)節(jié)X線：右側(cè)橈骨頭處骨質(zhì)連續(xù)性中斷，見(jiàn)多發(fā)碎骨快，橈骨向近端移位。尺橈骨遠(yuǎn)端骨節(jié)間隙增寬，橈骨長(zhǎng)度變短，尺骨遠(yuǎn)端向后側(cè)移位。右肘關(guān)節(jié)CT(3D)：右側(cè)橈骨頭前外側(cè)骨質(zhì)連續(xù)性中斷，見(jiàn)多發(fā)碎骨快。右側(cè)腕關(guān)節(jié)CT(3D)：右側(cè)尺骨頭向背側(cè)脫位。臨床診斷：Essex-Lopresti損傷。根據(jù)Edwards分型，該患者屬于I型。故完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備后，擇期在全身麻醉下實(shí)施右側(cè)橈骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，右尺橈遠(yuǎn)端骨節(jié)的克氏針內(nèi)固定術(shù)，骨間膜破壞處一期修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后附以支具并保持肘部成90°、前臂旋后，使其牢固。

2 討論

該損傷因Essex-Lopresti[2]于1951年詳盡描述了2則橈骨頭骨折伴有尺橈遠(yuǎn)端骨節(jié)脫位的病例而得名。1987年，Edward等[3]對(duì)7例Essex-Lopresti損傷進(jìn)行研究，并于次年與Jupiter提出了Essex-Lopresti損傷的分型及治療：Ⅰ型：橈骨頭骨折的碎骨快較大，無(wú)或僅有輕微的破壞，選擇做骨折塊之間的固定；Ⅱ型：橈骨頭骨折嚴(yán)重，需要橈骨頭去除并行人工橈骨頭置換；Ⅲ型：對(duì)于大于4周的橈骨頭骨折，且復(fù)位困難或不能復(fù)位的骨折，需要尺骨截骨縮短以及置換假體。

前臂由橈骨、尺骨、骨間膜、橈尺近側(cè)及遠(yuǎn)端骨節(jié)等5個(gè)部分組成。它們相互協(xié)調(diào)，共同維系著前臂的旋轉(zhuǎn)及屈伸功能以及從腕部至肘部的應(yīng)力的傳遞。其中維持其縱向穩(wěn)固的主要結(jié)構(gòu)就是橈骨的長(zhǎng)度，其次為骨間膜(IOM)和纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)的完整性[4，5]。尺橈骨則通過(guò)IOM連結(jié)，其中IOM是由厚度微小的膜結(jié)構(gòu)和相對(duì)較厚的腱結(jié)構(gòu)(中間帶)構(gòu)成。中間帶占據(jù)IOM的中間1/3，IOM所承受的大部分應(yīng)力是由它來(lái)分擔(dān)的，故臨床上的IOM損傷也就主要是指中間帶的撕裂。IOM在上肢中起再次分配力量的作用，同時(shí)對(duì)于維持橈尺骨軸向和橫向的穩(wěn)定性，以及其旋前旋后的穩(wěn)定性起關(guān)鍵作用，并且為前臂的屈伸肌群提供了附著點(diǎn)[6]。TFCC則是腕關(guān)節(jié)處的一組由多個(gè)韌帶組成的復(fù)合結(jié)構(gòu)，它在尺橈骨遠(yuǎn)端韌帶的穩(wěn)定性方面也具有十分重要的意義。

Essex-Lopresti損傷的患者均具有明確的外傷史，如交通傷或墜落傷。現(xiàn)在的學(xué)者們大多認(rèn)為患者受到了足夠大的軸向暴力，而手臂卻又處于伸展位，導(dǎo)致橈骨頭骨折并偏離原來(lái)的位置，也就損傷到了遠(yuǎn)端尺橈骨節(jié)[3，7，8]。在受傷的初期，患者可以有肘部以及前臂不同程度的腫脹；肘部外側(cè)、前臂背側(cè)及橈尺遠(yuǎn)端骨節(jié)處壓痛；肘部的屈伸功能及前臂扭轉(zhuǎn)活動(dòng)受阻。但是，在Essex-Lopresti損傷的早期，查體可以出現(xiàn)橈尺骨遠(yuǎn)端骨節(jié)沒(méi)有壓痛的情況[5]。隨后患者的腕部疼痛可能會(huì)逐漸的出現(xiàn)，并伴有其活動(dòng)度的降低以及握力的下降等不良癥狀。正是因?yàn)镋ssex-Lopresti損傷可引起腕關(guān)節(jié)的疼痛以及前臂旋轉(zhuǎn)功能受限等并發(fā)癥，而影響患者的生活及工作，所以對(duì)于疑似此類(lèi)損傷的病例應(yīng)行橈尺骨正側(cè)位，肘部和腕部X線檢查，可以顯示橈骨頭骨折和移位情況，橈尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)間隙或尺骨情況，必要時(shí)可行雙前臂X線檢查，以供對(duì)比分析，從而防止漏診及誤診的情況發(fā)生。若診斷仍有疑問(wèn)，可行超聲或MRI檢查，以明確IOC和TFCC是否受損。

總之，Essex-Lopresti損傷發(fā)病率極低，損傷復(fù)雜，容易出現(xiàn)漏診及誤診的情況，產(chǎn)生不良后果。因此，充分了解認(rèn)識(shí)Essex-Lopresti損傷，早期做出正確診斷及治療尤為重要。

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