宮頸殘端癌的致病因素研究進展

王俊微,陳俊宇,趙淑華

(吉林大學第二醫院 婦產科，吉林 長春130041)

在全世界范圍內，每年宮頸癌新發病例約52萬例，死亡病例約26萬，并且發展中國家的宮頸癌發病率要遠高于發達國家，大約90%的死亡病例發生在發展中國家[1]。宮頸殘端癌作為宮頸癌的一個少見的特殊類型，長期以來并不被人們所重視。現今，隨著要求保留宮頸患者數量的增加，實施子宮次全切除術的頻率也逐年上升，作為實施子宮次全切除術主要潛在風險的宮頸殘端癌逐漸受到研究者的重視。

1 宮頸殘端癌

宮頸殘端癌是指于子宮次全切除術后殘留的宮頸發生了癌變，其主要臨床表現與一般宮頸癌類似，早期多無特異性表現，隨著疾病的進展表現為陰道不規則流血或接觸性出血、陰道流液、盆腔疼痛等。根據宮頸殘端癌診斷距子宮次全切除術的時間，可分為兩類：①隱性殘端癌(或稱并存殘端癌)，是指子宮次全切除術后2年內殘端宮頸發生的癌變；②真性殘端癌，是指子宮次全切除術2年后殘端宮頸發生的癌變[2]。陳魯等報道的60例宮頸殘端癌患者中真性殘端癌為86.67%，假性殘端癌為13.33%[3]。趙婷婷等報道的53例宮頸殘端癌患者中，從子宮次全切除術后到診斷宮頸殘端癌的中位時間為5年(12天至30年)，其中真性殘端癌占64.15%，假性殘端癌占35.85%[4]。其病理學分型主要是鱗癌(75%-96%)、腺癌(4%-16.66%)及少部分鱗腺癌(3.33%)[3,5-7]。

宮頸殘端癌的發病年齡，國內外報道差異性較大，且國外研究報道的平均年齡(54歲-60歲)較我國報道的平均年齡(44.8-53.7)偏大，但均較一般宮頸癌平均年齡偏大，這可能會導致篩查效率的降低[5,6,8-10]。Andersson等報道其發生率為1-3%，占同期宮頸癌發生的比例為3-9%[5]。Silva等研究表明，在15年的時間里，363例接受治療的宮頸癌患者有14例(3.85%)是宮頸癌殘端癌[11]。雖然我國報道的子宮頸殘端癌占同期宮頸癌發生的比例(0.44-0.72%)遠低于國外報道,但由于患者子宮體的缺如、盆腔正常解剖結構發生改變、前次手術造成的膀胱、直腸及殘端宮頸的粘連、組織纖維化等，手術治療宮頸殘端癌的難度增加，且術中發生副損傷及術后并發癥發生的可能性也會增大[2]。關于宮頸殘端癌預后的研究尚存在爭議，有研究稱其預后同于一般宮頸癌，5年生存率為60%-68%[3,12,13]。亦有研究報道其預后差于一般宮頸癌[2]，Hellstr?M等報道宮頸殘端腺癌預后差于一般宮頸癌[5,6,14]，五年生存率為32.9%。該病起病隱匿，早期無明顯癥狀，極易被忽略，一旦有所察覺，疾病已進展到中晚期，大部分研究都認為，晚期宮頸殘端癌的預后差于一般宮頸癌[2,5]。故研究宮頸殘端癌的致病因素及預防措施成為臨床上的重要工作之一。

2 宮頸殘端癌的致病因素及預防

2.1 子宮次全切除術與宮頸殘端癌

子宮次全切除術的主要原因為子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、胎盤早剝及產后出血等。現今研究普遍認為，與子宮全切除術相比，子宮次全切除術對患者的性功能方面的影響較小，有利于保證患者的身心健康；子宮次全切除術對支持盆底的韌帶組織影響較小，能減少全子宮切除術后發生盆腔臟器脫垂的幾率[15]；同時也可避免術中損傷膀胱、直腸、輸尿管及支配膀胱的神經。

由于以上多種原因，患者多要求保留宮頸，行子宮次全切除術，故臨床醫生應嚴格掌握子宮次全切除術的手術適應癥：①子宮肌瘤或其他子宮良性疾病如功能性子宮出血、子宮腺肌瘤等，需切除子宮而子宮頸正常的年輕婦女，可保留子宮頸；②子宮頸無嚴重病變，而患者一般情況欠佳，或有全身嚴重并發癥，不能支持較復雜的全子宮切除術者，或有廣泛粘連，行全子宮切除術有困難者；③伴有嚴重合并癥，對手術耐受性差需盡快結束手術的患者。且保留宮頸，日后便有病變的可能性，故于術前應與患者及其家屬充分溝通，告知患者保留宮頸的利弊，結合患者病情及患者意愿決定最終是否保留子宮頸。但子宮或宮頸有惡變趨勢或已惡變者為子宮次全切除術的禁忌證[16]。嚴格掌握子宮次全切除術的適應證及禁忌證是既是臨床醫生的工作職責，也是預防宮頸殘端癌的重要手段之一。

為預防宮頸殘端惡性腫瘤，在嚴格掌握子宮次全切除術的手術適應證的前提下，術前必須明確宮頸有無嚴重病變，進行詳細的宮頸常規檢查，包括婦科檢查、HPV病毒檢測、薄層液基細胞學檢查，必要時行陰道鏡下宮頸組織活檢術；術后患者也應定期行宮頸常規檢查，術后沒有條件進行隨訪的患者應盡量避免行子宮次全切除術[17]。

2.2 HPV與宮頸殘端癌

HPV病毒即人乳頭瘤病毒，主要類型為HPV1、2、6、11、16、18、31、33及35型等，其中HPV16和18型長期感染可能與女性宮頸癌的發生有關。HPV對宮頸上皮的感染是宮頸癌進展的一種重要的危險因子，目前已經明確HPV和宮頸癌進行性發展的關系，尤其是高危型HPV與宮頸癌的發生密切相關[18]。臨床工作經驗提示絕大多數宮頸惡性腫瘤患者的HPV呈陽性。有文章報道考慮機體在長期的HPV感染后已經失去了保護性免疫能力清除病毒，提示宮頸病變的發生趨勢[19]。李桂的研究表明，13例宮頸殘端癌的患者中有10例(76.92%)呈HPV陽性，這提示HPV感染極有可能是宮頸殘端癌發生的重要因素[9]。故患者在行子宮次全切除術前應行宮頸HPV檢測及宮頸液基細胞學檢查，甚至行陰道鏡檢查，以確定保留宮頸的安全性。

我國大陸和香港均已經有預防性的疫苗，可以預防HPV16、18、31、33、45、52和58型感染引起的宮頸癌、外陰癌、陰道癌和肛門癌。故患者可行HPV疫苗注射以預防HPV感染導致的進一步病變，但其接種年齡、適用范圍及倫理學研究仍存在較大爭議，故而囑咐患者在性生活中進行有效的預防及定期臨床早期篩查仍是必要的。楊莉[20]等人的研究表明使用避孕套作為避孕方法的女性HPV的感染率(23.8%)明顯低于(P<0.05)采用其他避孕方法的婦女HPV感染率(55.2%)。雖然子宮次全切除術后女性無生育的可能，無需采用避孕措施，但使用避孕套可以明顯降低HPV病毒的感染風險，因此，應在子宮次全切除術后的患者中推廣使用避孕套。對于HPV病毒陽性的子宮次全切除術后患者，應采取積極的態度，對癥治療，以避免HPV病毒持續侵犯宮頸組織，導致宮頸發生病變。

2.3 不良性生活史與宮頸殘端癌

初次性生活的年齡、性伴侶數量、性衛生等多方面因素，均可能與宮頸殘端癌的發生密切相關。國內外均發現：初次發生性生活的年齡在18歲之前會增加其患宮頸惡性腫瘤的危險性，這可能與青春期宮頸尚未發育成熟，對致癌因素的抵抗較弱有關[9,21]。隨著中國社會經濟的高速發展，現代人多個性伴侶的現象十分普遍，導致女性可能反復感染不同的高危型HPV病毒，機體及現有藥物難以徹底清除，持續感染導致宮頸進一步病變。故于社會性教育方面應予以重視，特別是對于行子宮次全切除術后的患者，應正確教育女性關于性、性衛生及性傳播疾病方面的知識，提倡安全健康的性行為。

2.4 其他因素

在吸煙，環境污染等諸多因素的共同作用下，大多數婦女容易出現抵抗力下降以及內分泌失調等問題，宮頸感染幾率隨之增大[22]。行子宮次全切術后的患者罹患子宮殘端癌的幾率也可能因此而增大，但現有研究缺乏此些方面的大樣本流行病學研究。

3 總結

宮頸殘端癌是一個由多方面因素共同作用導致的疾病，同一般宮頸癌一樣甚至更為威脅女性的生命健康，故臨床婦科醫生應強烈建議行子宮次全切除術的患者定期接受婦科檢查，頻率以1年1次為最佳，一旦檢出早期宮頸疾病，盡早接受診療，以避免病變進一步發展。同一般宮頸癌一樣，早期宮頸殘端癌的診斷也需經“三階梯”，即：細胞學、陰道鏡及組織病理學。其中宮頸組織病理檢查為診斷的金標準[23]。在宮頸癌發病率居高不下的今天，隨著要求保留宮頸的患者數量的增多，宮頸殘端癌的預防需引起廣大婦產科醫務工作者的極大重視。

[1]Torre LA,Freddie B,Siegel RL,et al.Global cancer statistics,2012[J].Ca A Cancer Journal for Clinicians，2011,61(2):69.

[2]章文華.宮頸殘端癌的診治[J].腫瘤學雜志，2006,12(5):382.

[3]陳 魯,夏 婷,羊正炎，等.60例宮頸殘端癌預后因素分析[J].中國腫瘤臨床，2009(08):192.

[4]趙婷婷,王 晶,于麗波，等.宮頸殘端癌53例臨床特征及預后分析[J].實用婦產科雜志，2012(11):977.

[5]Hellstr?m AC,Hellman K,Pettersson BF,et al.Carcinoma of the cervical stump:fifty years of experience[J].Oncology Reports，2011,25(6):1651.

[6]Wahba HA,Hend A,El-Hadaad,et al.Survival and Prognostic Factors in Patients with Carcinoma of Cervical Stump[J].Journal of Cancer Therapy，2015,6(6):1008.

[7]Barillot I,Horiot JC,Cuisenier J,et al.Carcinoma of the cervical stump:A review of 213 cases[J].European Journal of Cancer，1993,29(9):1231.

[8]Hannoun-Lévi J-M,Peiffert D,Hoffstetter S,et al.Carcinoma of the cervical stump:retrospective analysis of 77 cases[J].Radiotherapy & Oncology Journal of the European Society for Therapeutic Radiology & Oncology，1997,43(2):147.

[9]李 桂.宮頸殘端癌的流行病學及預防分析[J].現代實用醫學，2011,23(10):1159.

[10]丁 暉,范 紅,吳宜林，等.宮頸殘端病變診治分析[J].現代婦產科進展,2009,18(4):299.

[11]Silva CS,Cardoso CO,Menegaz RA,et al.Cervical stump cancer:a study of 14 cases[J].Archives of Gynecology & Obstetrics，2004,270(2):126.

[12]Petersen LK,Mamsen A,Jakobsen A.Carcinoma of the cervical stump[J].Gynecologic Oncology，1992,46(2):199.

[13]沈 平,戴志琴,陸藹梅，等.宮頸殘端癌25例臨床分析[J].實用婦產科雜志，2012,28(12):1073.

[14]Hellstr? AC,Sigurjonson T,Pettersson F.Carcinoma of the cervical stump.The Radiumhemmet series 1959-1987.Treatment and prognosis[J].Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica,2001,80(2):152.

[15]Deffieux X,Huel C,Cosson M,et al.Subtotal hysterectomy:evolving concepts with implications for practice[J].Journal De Gynécologie Obstétrique Et Biologie De La Reproduction，2006,35(1):10.

[16]方小玲,丁依玲,劉鳳英.婦產科手術及有創操作常見問題與對策[M].北京：軍事醫學科學院出版社，2010.

[17]郭科軍,何秀琴.子宮頸殘端癌16例分析[J].中國實用婦科與產科雜志,1999(8):487.

[18]Matsukura T,Sugase M.Pitfalls in the epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer using polymerase chain reaction:driver and passenger[J].International Journal of Gynecological Cancer,2008,18(5):1042.

[19]Grabowska AK,Kaufmann AM,Riemer AB.Identification of promiscuous HPV16-derived T helper cell epitopes for therapeutic HPV vaccine design[J].International Journal of Cancer,2015,136(1):212.

[20]楊 莉,莫寶慶.高危型人乳頭瘤病毒感染率及相關因素分析[J].中國婦幼保健,2009,24(31):4376.

[21]Velema JP,Ferrera A,Figueroa M,et al.Burning wood in the kitchen increases the risk of cervical neoplasia in HPV-infected women in Honduras[J].International Journal of Cancer Journal International Du Cancer，2002,97(4):536.

[22]姚 衛,趙 勤,馮杏君，等.體檢中心對宮頸篩查異常婦女的科學管理[J].浙江中醫藥大學學報,2013(8):1043.

[23]張惜陰,周佩英,華嘉增.降低宮頸癌發病率及提高診治質量[J].上海醫學,1999,22(6):328.