嬰幼兒耳真菌病

鄒冰 陳桂才 吳裕翠

（南寧市婦幼保健院耳鼻咽喉科 廣西 南寧 530011）

耳真菌病是真菌侵入耳部生長繁殖引起的病變，近年來，嬰幼兒耳真菌病的發病率越來越高，文獻上的耳真菌病的報道多集中在成人，少有嬰幼兒耳真菌病的報道。為更進一步提高對嬰幼兒耳真菌病的認識， 復習近年有關文獻， 對其病因、癥狀、體征，診斷、治療，預防等方面作一綜述。

1.病因

耳真菌病為耳道皮膚因真菌感染所致的慢性或亞急性炎癥，常延及鼓膜，嚴重的可以出現中耳鼓室、內耳、甚至顱內的感染，導致深部的真菌感染。此病多發生在溫暖潮濕的熱帶及亞熱帶地區。因其利于真菌的生長繁殖。真菌廣泛存在于空氣中，健康人外耳道內也可有部分分離出真菌[1]。真菌為一種條件致病菌，在一定的濕度，溫度，氧濃度和有機物的環境中容易生長。而外耳道的溫度，濕度，PH值，局部蛋白質，碳水化合物等均有利于真菌繁殖[2]。在成人，主要是長期挖耳習慣引起的外耳道表皮損傷，或游泳和洗浴時將含有真菌的水帶入外耳道內，因氣候潮濕導致外耳道濕潤，免疫力低，長期使用免疫抑制劑、廣譜抗生素使用易導致真菌感染發生或使用糖皮質激素[3-5]上述因素都可致耳道真菌病發生。引起嬰幼兒外耳道真菌病發病的因素較多，主要原因是：（1）由于嬰幼兒皮膚菲薄、皮脂腺發育不完善、免疫機制差以及抵抗力低下，母乳喂養時吐奶，嬰兒游泳致耳內進水等原因引起[6]等原因，容易患淺部真菌??；（2）嬰幼兒全身變態反應性疾病隨年齡增加而變化，皮膚變態反應如濕疹最早出現，時間大概1歲左右，面部，耳廓濕疹可蔓延致耳道.使用藥物等抗過敏性物質刺激易致菌群失調；（3）急性中耳炎后耳內潮濕且局部應用抗生素藥液導致破壞細菌與真菌的生態平衡；（4）嬰幼兒耳道狹小，塌陷，進水后不容易排出且皮膚嬌嫩，搔抓或家長以棉簽撓耳等均可致耳道上皮損傷，有病理性滲出致真菌繼發。

真菌是一群數目十分龐大的屬于真核細胞群的生物。目前已知能引起人類機會性感染的真菌病原菌約400余種，而又只有不足100種可稱為常見醫學真菌。嬰幼兒耳真菌病的常見致病真菌為曲霉菌屬及念珠菌屬，竇訓武等報道125例嬰幼兒耳真菌病，有118例為白色念珠菌感染，7例為絲狀霉菌感染[7]。

2.癥狀

嬰幼兒因其不能語言表達，常表現為患兒抓耳、搖頭，耳廓，耳道口皮膚有搔抓痕跡，甚至出血。外耳道有分泌物外溢或干痂或見耳道潮濕。若合并細菌感染則耳痛，表現為耳部觸痛明顯，家長常聞及患兒耳有異味，

3.體征

嬰幼兒耳真菌病臨床檢查體征多樣。相當多的患兒同時合并有耳廓，面部的濕疹，濕疹表現為彌漫性皮疹，有潮紅，滲出液等。曲霉菌可分為土曲霉菌，黃曲霉菌，黑曲霉菌，未分曲霉菌。曲真菌性外耳道炎外耳道可見深部有密集的黑色煤渣樣團塊或黃色卷筒狀皮屑樣物、灰黃色糊狀物或或絮狀似耵聹樣分泌物等，外耳道皮膚均充血，少數有糜爛，鼓膜均增厚，無穿孔。念珠菌性真菌外耳道炎常見白色豆渣樣分泌物或奶酪樣黏稠液體，白色絨毛狀、苔狀物，外耳道充血，鼓膜無腫脹及穿孔[8]。合并細菌感染常伴有臭味，部分呈糊狀堵積至鼓膜前，清除分泌物后見外耳道皮膚充血，腫脹，糜爛[9]。

4.診斷

根據外耳道所見，診斷多無困難。臨床中容易被誤診為嬰兒濕疹或痱子，外耳道炎等，確診則需要：（1）取分泌物標本作涂片檢查或取耳道組織作病理標本檢查：（2）作真菌培養檢查；（3）血清學檢查和皮膚實驗；（4）放射免疫熒光測試；（5）聚合酶聯式反應。最常用也最可靠的是耳道分泌物直接涂片與真菌培養。而放射免疫熒光測試和聚合酶聯式反應對于一些涂片及真菌培養皆為陰性結果的病例可以檢測出微量的真菌DNA或RNA成分，有助于耳真菌病的診斷[10]。

皮膚念珠菌病是由念珠菌屬引起的皮膚淺表念珠菌感染，白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌等，這5種菌種致病占念珠菌病中92%，我國皮膚念珠菌病最主要致病菌為白念珠菌，目前，全球范圍內白念珠菌感染率有所下降，其感染人群主要為18歲內青少年[11-12]。兒童皮膚念珠菌病，其發病以新生兒、嬰幼兒為主，隨著年齡的增長，發病率降低。兒童皮膚念珠菌病可能與白介素-12受體β1(IL-12 Rβ1)缺失相關，體內缺乏IL-12Rβ1者易患皮膚、黏膜念珠菌病，具有頑固性且復發性更高[13]。此種表現與嬰幼兒外耳道濕疹、細菌性外耳道炎以及中耳炎的癥狀及體征較為相似，且嬰幼兒表達能力相對較差，難以獲取足夠的病史特點，因此極易誤診。對于久治不愈的外耳道炎或者中耳炎，要警惕真菌性外耳道炎的可能。

5.鑒別診斷

濕疹結痂多位于外耳道皮膚表面，滲液多呈漿液性水樣，病變不波及鼓膜，皮質激素軟膏治療效果快而明顯。細菌性外耳道炎的分泌物可以稠厚，膿性分泌物，外耳道都有觸痛，皮膚充血，略腫脹?？股刂委熡行?。

6.治療

兒童感染淺部真菌病在病原學、臨床表現及治療上均與成人有所區別。耳真菌病屬于淺部真菌感染。嬰幼兒的耳真菌病的治療相對比較單一，以局部用藥為主，用藥前常用3%雙氧水或者滅菌生理鹽水清洗外耳道，棉簽拭干，再應用抗真菌藥，合并有其他部位真菌感染則需要一同治療。對外耳道的局部處理很重要。用3%雙氧水清洗外耳道，并用負壓吸引器吸引能較好地去除分泌物，在診斷上有助于了解病變范圍，有無鼓膜穿孔。清除分泌物，大量減少菌絲和孢子，有利藥物吸收，促進愈合常用藥有局部外用。局部藥物有（1）4%硼酸酒精、2%水楊酸酒精滴耳。雖有止癢、防腐、抑制真菌生長以及溶解皮膚角質的作用，但其抗真菌的效果相對較弱，并且部分患兒滴耳后會出現明顯的灼痛感而不能堅持用藥；（2）曲安奈德益康唑乳膏、酮康唑乳膏、達克寧霜涂耳。由于嬰幼兒外耳道狹小塌陷，家長很難把藥膏均勻的噴涂于外耳道各部位，固態乳膏根本達不到外耳道深處、鼓環周圍及鼓膜上，易致致病菌殘留，遇合適時機即導致復發，因此需要醫師在耳內鏡下將藥膏涂抹至病變部位。對于合并外耳道皮膚充血腫脹者應使用含有抗真菌藥物、低中效糖皮質激素甚至抗細菌藥物的復方制劑，如曲安奈德益康唑乳膏等[14]；（3）耳部疾病局部治療可選擇水溶性藥物，可作用于耳部各部位[15]。氟康唑注射液是一種新型高效雙三唑類抗真菌藥，抗菌譜廣，對各類真菌有效，尤其對念珠菌、隱球菌療效較好。其作用機制是抑制真菌細胞膜合成的關鍵酶(麥角固醇合成酶)，使麥角甾醇合成受阻，破壞真菌的完整性，抑制其生長繁殖[16]。（4）真菌偏好微酸環境，碳酸氫鈉滴耳液作為堿性溶液能改變外耳道內微環境，抑制真菌的生長繁殖[17]；（5）微波治療能促進血運，促進局部藥物吸收，保持外耳道干燥，減少滲出。理療3次無明顯滲出者可以減少局部滴藥。（6）較多的患兒為細菌，真菌的混合感染，建議不使用抗生素，使用抗真菌藥物治療。

7.預防

防治再感染也是兒童淺部真菌病治療的重要內容。兒童淺部真菌病的復發和再感染往往與兒童生活密切接觸者（父母、保母、家庭成員）患淺部真菌病密切相關。近年來隨著家長的重視，很多嬰幼兒因喜歡“抓耳撓腮”而由家長帶至耳鼻咽喉科就診。嬰幼兒因急性中耳炎或外耳道濕疹及近年來興起的嬰兒游泳等導致耳道潮濕等因素至抗生素，皮質激素應用使耳真菌病發生率也越來越多。而因為抗生素，皮質激素等應用，亦給耳道的條件致病菌如真菌的感染創造了機會。保持兒童皮膚清潔衛生和干燥，徹底預防和治療兒童密切接觸者淺部真菌病是防止兒童淺部真菌病復發與再感染的重要內容。