機械通氣下小兒重癥肺炎的護理

郭曉雅，張彥卿，范春艷

（中日友好醫(yī)院 兒科，北京 100029）

小兒重癥肺炎發(fā)病急，進展快，病情重，是兒科常見的重癥疾病，致死率高[1]。兒科重癥肺炎常合并呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥，導(dǎo)致病情加重，治療難度增大，死亡率上升[2]。2017年3月～2018年5月，我科收治多例重癥肺炎患兒，常規(guī)治療后癥狀無明顯改善，伴呼吸衰竭，予以機械通氣輔助呼吸后，呼吸困難癥狀大大緩解，2～4d后撤機，患兒呼吸困難癥狀消失，生命體征平穩(wěn)，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

我科收治的20例小兒重癥肺炎，其中男13例、女7例；年齡0個月～3歲。其中4例患有先天性心臟病，治療好轉(zhuǎn)后準備手術(shù)；16例存在Ⅱ型呼吸衰竭，給予氣管插管呼吸機機械通氣，穩(wěn)定后改為無創(chuàng)呼吸機。平均使用時間2～4d，經(jīng)治療及護理后全部痊愈出院。

2 護理

2.1 氣管插管護理

所有患兒均采取經(jīng)氣管插管呼吸機輔助呼吸，模式bipap。配合醫(yī)生做好上機前氣道準備工作，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、吸痰，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管，確定插管位置后固定牢固。我科曾采用1cm寬膠帶打圈纏繞式固定于一側(cè)口角，因不夠牢靠，改進后采用“工”字形膠布固定法，用3M防水膠布，長度10cm，寬度2cm，兩端裁剪，中間相連相錯，上端直接固定在鼻唇之間皮膚上，下端纏繞在氣管插管上，調(diào)節(jié)參數(shù)后接呼吸機。連接密閉式吸痰設(shè)備，一端連氣管插管，一端連呼吸機。予以保護性約束，防止脫管。遵醫(yī)囑予以霧化吸入、無菌生理鹽水經(jīng)氣管插管內(nèi)滴入，定時予以吸痰。每日給患兒進行口腔護理2次，唾液增多時及時清理，膠布潮濕松動及時更換。避免呼吸機管路內(nèi)的冷凝水滴入氣管內(nèi)。加強巡視，注意觀察氣管插管深度，固定膠布是否干燥牢固。挪動患兒時注意不要牽拉氣管插管，必要時專人固定氣管插管。患兒躁動時通知醫(yī)生，防止無意識拔管。

2.2 密閉式吸痰護理

氣管插管內(nèi)吸痰是對機械通氣患兒進行頻率較高的一項護理操作。其主要目的就是將氣道內(nèi)的分泌物及時吸出，防止發(fā)生痰堵，以維持患者的通氣功能，在預(yù)防肺部并發(fā)癥中起到重要作用，而其中密閉式吸痰操作簡便、迅捷、安全[3]，較傳統(tǒng)吸痰方式省去脫機、戴手套等，成為我科改進后首選。首先要根據(jù)患兒氣管插管的型號選擇合適型號的密閉式吸痰管，在保證氣管插管位置不變的情況下，對患兒進行翻身拍背，霧化吸入，控制好呼吸機滅菌注射用水濕化，把握好吸痰的時機，避免不必要的反復(fù)刺激，必要時吸痰前氣管內(nèi)滴入0.9%鹽水，吸痰時注意無菌操作，要注意密閉式吸痰管使用不得超過1d，避免患兒肺部感染與呼吸道黏膜損傷情況的發(fā)生[4]。同時嚴格避免呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，遵醫(yī)囑使用抗生素。吸痰結(jié)束用生理鹽水沖洗吸痰管，注意一定將吸痰管退回到卡槽內(nèi)，避免沖洗鹽水滴入氣管插管內(nèi)。

2.3 動脈置管護理

與靜脈置管為特殊患者建立長期輸液通道相比，動脈置管以對危重患者實施血流動力學(xué)監(jiān)測和血氣分析為主要目的[5]。重癥肺炎患兒伴呼吸衰竭，需要隨時根據(jù)血氣值調(diào)整呼吸機參數(shù)，糾正體內(nèi)酸堿度，而反復(fù)動脈穿刺，不僅給患兒造成極大痛苦，增加感染機會，同時也會增加護士工作負擔，而且不排除穿刺不成功，造成延誤治療。在護理上，首先應(yīng)保證成功穿刺率，我科采用BD密閉式靜脈留置針直型24G，常規(guī)選取橈動脈（較大患兒）和股動脈（新生兒），采取觸摸感覺搏動最強點，后延血管走向穿刺。為提高一次成功率，減少置管后并發(fā)癥，建議同時使用解剖定位，熟悉動脈的解剖學(xué)特點，了解其走向及分支，善于利用骨性標志定位，如橈動脈可利用橈骨莖突及第二腕橫紋定位，足背動脈則可沿著第一跖骨間隙順延定位[6]。穿刺成功后固定在位，接南海百合負壓接頭。每日遵醫(yī)囑肝素鹽水（鹽水100ml+肝素鈉0.16ml）脈沖式封管1次，生理鹽水沖管Q6h。沖管前回抽看有無回血，觀察顏色是否為動脈血。抽動脈血氣及常規(guī)血前，先抽取0.5ml鹽水和血棄去，抽取檢查項目，然后鹽水正壓封管。隨時觀察穿刺處皮膚是否紅腫滲液，常規(guī)留置3～5d。

2.4 預(yù)防壓力性損傷的護理

患兒因年齡小、皮膚薄、抵抗力低等原因，不能隨便更換氣管插管位置，以免脫管。膠布牢固、口腔分泌物多可浸潤口唇周圍皮膚，會增加口周皮膚壓力性損傷的發(fā)生。無創(chuàng)呼吸機須有頭罩固定鼻塞，鼻塞處和額頭處極易發(fā)生壓力性損傷。護士應(yīng)加強巡視，及時清除口腔分泌物；每天松解額頭處頭罩以檢查皮膚，避免壓力性損傷的發(fā)生。約束肢體定時松解，注意觀察皮膚情況。

2.5 咪達唑侖藥物護理

較大患兒進行機械通氣時不配合，易煩躁，遵醫(yī)囑予以咪達唑侖小劑量持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜。應(yīng)嚴密觀察患兒是否有呼吸抑制、血壓降低等循環(huán)系統(tǒng)問題，尤其注意應(yīng)嚴格記錄24h出入量，因為咪達唑侖有發(fā)生尿潴留的風險，部分患兒會出現(xiàn)小便不能自行排出。如果有出入量不平衡患兒每小時尿量少于1～2ml，或者患兒出現(xiàn)腹脹現(xiàn)象，應(yīng)立即查找原因，檢查患兒腹部有無包塊，如果探查到有包塊，判斷為尿潴留[7]，應(yīng)給予患兒輕柔按摩腹部，本組3例患兒予按摩腹部后可自行排尿，1例患兒予以留置尿管導(dǎo)尿，停止輸注咪達唑侖后撤除尿管，按摩腹部，患兒可自行排尿。