基層醫院中藥學服務的小小盲區個案解析體會

余小平

（湖北省安陸市普愛醫院藥劑科 湖北 安陸 432600）

平時在工作中看到或聽過許多的小事，也許會不經意地將它放過不去想它，但是有的小事我們應該去留意思索實踐一下，是有好處的，或許會有一些發現的。藥學服務是藥師運用自己所學的藥學專業知識向公眾（含醫生。護理人員和患者家人）提供的直接或間接的與藥物使用有關連的服務。[3]

1.醫院內指導用藥必要性

1.1 藥師在平常工作中進行有效溝通與用藥指導

有一次在進行調配藥品時，如往常樣按流程操作，過了一會兒病患開始多了起來，內心稍許有點急，動作不免有些許的加快，剛好這時來了一位皮膚科病人，男，53歲，他怯生生地問：“這藥能治好我的病嗎？身上一直癢了好幾天，這藥不會有什么不適吧。”診斷是周圍性神經炎+濕疹皮炎，處方藥：維生素B1針0.1克肌注*7日、維生素B12針0.5微克肌注*7日、伐昔洛韋片兩合等。說：“不會的，這個病好治，要相信醫生。”又好似擔憂地說：“不會有啥反感吧。”這時稍想了想，以前這類病患都是這樣用的，難道說會有啥過敏嗎？就這一個閃念，便稍看了下維生素B1針的說明書，注意事項中果真寫著偶見過敏反應，個別可發生過敏性休克，故除急需補充的情況外，很少采用注射…。但是最近皮膚科經常開這幾個藥，還配合激光照射治療，發了不知有多少例病人，且最近居樓附近有個和此病患相類似的病人治愈過，常見則不疑。不知是出于什么因素，回答說：“你最好還是在肌注維生素B1針時做一個皮試看看。”此病人走后同事說我多事，盡管閑事，不把心放在正路上，天天發這藥就沒看有么事發生過，甚至這幾十年就沒聽說過。不一會護士來說：“多事的，最近打這針沒做過皮試，這皮試液怎配。”“十倍稀釋液0.1毫升作皮試。”護士也認為沒啥。結果就是出乎很多人的意外，此人皮試陽性，無意間規避了一醫療風險的發生。后與同道們一起討論時，有人問道這是不是用藥會導致的不良反應或用藥差錯。不良反應是指在正常用藥用量用法情況下，產生的與治療目的無關的反應，不良反應是藥品的本身屬性，小心，有的是可以避免的。

1.2 在基層醫院工作中，時刻關注用藥，也包括發出藥品到護士站輸注時留心，必要時指導和督察護士用藥，隨時關注藥品過敏反應的發生。由于最近醫院在進行電子處方開具，有些醫師還不是很熟悉，不免要時時的進行溝通，有時還需要藥劑人員跑動。有一天上午有一個小孩子輸液卡片沒打出來，護士說怎用，劑量是多少等等，于是要去溝通路過輸液室時看見有個小孩子正大聲地哭鬧，約1歲小一點，聲音好像很特別，兩只小手在不停地恍動。小孩子的媽媽在哪不停地供著……想了想，這小孩子如果是痛應該是會用小手去抓東西或是輸液器具等的呀，為啥，會不會是藥物的不良反應？于是和護士商議先行將吊針拔了，等孩子情緒好一點再說。走出輸液室后并沒有回藥房，到給這病孩子診病的兒科醫生哪去，討論了一下是不是用藥不良反應，醫生言之輸入的是頭孢美唑0.9克，皮試陰性，于是建議換藥，醫生聽了剛才所見所聞，同意了我的看法，換用韓國新豐制藥株式會社生產的頭孢替唑鈉0.9克，后來護士反映一直到輸液結束，而且留院觀察了半小時，也沒聽到此病孩子哭鬧過。這兩件事都是平時所遇見的很多事情中的小事，但假使本著不留心留意，將其放過很可能會釀成為不良事情發生。前者有可能會發生過敏性的休克，后者也可能是一個不良反應或用藥差錯。

1.3 作為一名基層醫院藥房的工作人員，也應指導護理人員樹立正確處理用藥差錯的觀念，不急不躁，冷靜分析，正確處理，尤其當今醫患關系相當緊張的時候。

一位小護士遵照醫囑在給某一個患者服口服藥片時，待這個病人吃完藥該護士突然想起給患者服錯藥了，就漫不經心地站在病房外的走廊向另一護士大喊：“老張頭兒吃錯藥了！”此語一出被病人聽到后，急忙焦急自己尋來肥皂水喝了，想把剛才喝“錯藥”嘔吐出來，結果卻施得其反，引起嚴重嘔吐加上心力衰竭。事后經調查所吃錯的藥是維生素B6片。這本可化小的事例，就是因這護士處理事情缺少經驗不當導致的，她可以及時地匯報給護士長或醫生進行有針對性的施救，查明服什么藥等，此事可輕輕化解。

1.4 藥師一定要注意與病人進行用藥溝通，病人有權力知道自己用藥的大概情況。

基層醫院藥學服務的小小盲區，一定要注意患者及其家屬的心理因素。不久前有一次在門診發藥窗口引起一場爭吵，一名調劑藥師將分裝5毫克強的松片劑少數了幾片，病人當時給診病醫生看了下，醫生無意說這三天的量好像不夠，便到發藥窗口來查詢，藥師當時很慌亂地將哪藥袋整個扔掉，又重新去分數強的松藥片，這時患者及家屬就爭吵起來了，認為是發錯藥了，這還得了，此時一名老藥劑師將剛才扔掉的藥和重新分發的藥片當面進行外觀比對，完全一樣，并進行了道歉和解釋，因為當時調劑時的確忙數錯了。因此工作一定要嚴謹，藥學服務關系著方方面面，不能只認藥師怎么想，更應顧及患者和家屬的心理因素。

2.藥師要警示藥品副作用，重視和規避藥品的不良反應，藥源性疾病給人的傷害是巨大的

姐姐耳朵聽力不好，小的時候總受別的小孩子欺負，到現在也還是這樣，跟她講話要大聲，問我媽媽是為什么原因造成的，說是小時候姐姐總愛生病引起的。到現在才知道這是因為到赤腳醫生那肌注青霉素和氨芐青霉素以及慶大霉素引起的藥源性疾病。我遠房有個親戚（小山村）的小女孩子正在就讀中學，成績很好卻負氣出走了，聽說是和她媽媽發生了爭吵，她爸爸講是因為不同意媽媽的看法，說媽媽長得丑不好看是鄉村醫生造成的，大臉智力差反應慢，還有說話結巴，她媽媽本來有一個美好前程的，聽說很聰明乖巧。這無疑也是一起藥源性疾病造成的繼發性社會因素引發了傷害。

3.藥學服務和用藥中規范與安全

3.1 注意抗菌藥物的規范使用，個體化和精準化，不應只停留在口頭和文件上，還要落實在醫療活動的各各環節。

兩年前看到一處方，感染科醫生給一名2歲零8個月的小男孩子用氟氯西林0.8克，將其處方審核認成0.5克劃價一支，氟氯西林有點貴，到發藥的藥師說是兩支，但我一直堅持認為是一支，于是查閱大量醫學文獻資料和期刊報道，支持了我的看法，到現在仍然有相當多的醫務工作者還認為抗生素用多用少沒啥，尤其是在基層農村醫院。“個體化和精準化用藥又跑到哪去了呢？難道生活中慘痛的教訓還不夠嗎？”正如生活中有許許多多的小事，如果處理不當就會釀成大事，無數的小概率事件有心地將它們匯聚起來，能讓我們做出明智的大事件。

3.2 用藥曾發生的一些不安全的因素

氨芐青霉素針因長期應用蓄積慢慢中毒現大多數醫生不用了；阿司匹林片0.42曾廣泛用于退熱、消炎、解熱鎮痛等因為引起應激性胃潰瘍大出血和誤用過量引起小兒大汗淋漓致休克而清除出了藥房；安替比林針肌注退燒曾用于臨床，是常藥，卻發現其致粒細胞減少損害而被復方制劑安痛定取代，改用布洛芬片或布洛芬混懸液、滴劑以及對氨基酚栓退燒等；口服四環素因為使牙齒變黃和耐藥不得不退出“江湖”（醫院大多不用）；氯霉素針片因為嚴重的不良反應（如灰嬰綜合癥。白細胞減少等）極少用于臨床，有的地方僅外用于皮膚科；卡那霉素針、林可霉素曾因為第八對聽神經損害和腎傷叫停，以至于慶大霉素針也極少用于靜滴現多外用；還有曾“聞名”全國的欣弗事件，湖南一老教師注射欣弗引起死亡，也有報道講克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液大量長期應用致嚴重腎損害，如今在藥學界談此色變；也有報道過量服用降血糖藥而引起死亡的；一篇馬兜鈴酸的重磅論文，1993年發現可致腎癌（導致腎病的劑量只需130毫克），它還可致肝癌，禍害完了腎臟又禍害肝臟，含有馬兜鈴酸成分的中成藥大多是感冒藥.止咳藥和祛濕鎮痛藥酒，目前中藥的藥毒性引起世界廣泛關注。發生在身邊的事是小事嗎？

4.生活中一定要注意將藥學服務機巧地加以運用

用藥差錯是醫務人員、患者或消費者在用藥時，任何可能導致用藥不當或導致傷害.可避免的事件。藥物的不良反應是藥品的自身屬性，在很大程度上是不可避免的，兩者是有區別的但有時它們又相互聯系，很難有效區分開來。[2]還有就是每一人不可能都是專家或學者，能夠非常準確地將現實生活中的事情做到十分精準。但只要有一顆警惕發生在身邊小事的心，多留心留意。遇小事去善思考，把所學到的理論知識不斷地用于實踐，再總結。談話嘮嗑是平常進行交流溝通的事情，有人說同事毛某，男，38歲，上次看到他倒開水喝茶時，手在不停地小小抖動，帶著這問題總在腦中環繞，有天網上學習了“外源化合物與神經系統損傷”，結合毛某家居周圍有許多的汽車停留，想必會不會是錳輕微中毒呢?后來聽人說他喜歡喝飲料不大怎么喝水。建議改變生活習慣，多喝開水，加強排泄，在家里多種些花草盆景。事過半年，見毛某抖動的毛病有所改變。可見小事不小，與生活健康息息相關，留意警惕發生身邊的小事，進行有效處置，重溫天使之夢，還生活更加美好甜蜜！