骨水泥型加長柄雙動半髖治療21例老年股骨轉子間不穩定性骨折的體會

呂少彬

（施秉縣婦幼保健計劃生育服務中心 貴州 施秉 556299）

股骨轉子間骨折是老年人常見的骨折類型，研究顯示跌倒與骨質疏松是主要致傷機制。骨質疏松導致骨骼強度減弱，脆性增加，特別是髖部，一旦出現骨質疏松骨皮質便變薄，骨小梁稀疏，無法承受較大壓力和形變，因此容易發生骨折，而且經常出現不穩定性骨折，特別是出現大小轉子和頸都粉碎性骨折。治療股骨轉子間骨折傳統多用髓內固定，隨著人工髖關節材料的改進和髖關節置換技術的提高，現在用加長柄髖關節治療不穩定性轉子間骨折技術越來越成熟，通過多次學習，我采用骨水泥型加長柄雙動半髖關節置換術治療老年股骨轉子間不穩定性骨折收效良好，現總結報告如下。

1.臨床資料與方法

1.1 一般臨床資料

本組21例病例男9例，女12例，年齡70～91歲，平均（78.5±2.6）歲。受傷位置：左側10例，右側11例。骨折按Evans分型，Ⅲ型8例，Ⅳ型13例。大轉子骨折塊鋼絲固定5例、絲線縫合固定7例，小轉子復位鋼絲固定9例，所有患者伴有不同程度的骨質疏松，其中合并高血壓12例，糖尿病6例，冠心病3例。

1.2 方法

麻醉方法：全麻19例，硬膜外麻醉2例。手術方法：髖關節后外側手術入路，逐層切開，近端顯露到髖臼邊緣，遠端顯露到骨折線最遠處，保留大轉子肌腱附著的大骨折塊，盡量確保髖關節周圍肌腱的連續性，從近端骨折處將股骨頭取出，清理掉不容易固定的碎骨塊，小轉子骨折的先找到小轉子，試復位，確定小轉子能復位后先放開，將患肢屈髖屈膝足底朝天擺放控制好，按前傾角12～15度擴髓，擴到撥出時比較緊時先上假體試模測試，檢查長度合適，活動髖關節好后，取下試模，沖洗干凈髓腔后，放好遠端塞，將調好的骨水泥灌入髓腔，插入假體柄固定于前傾12～15度方向，12分鐘后檢查假體柄固定牢固可靠后，裝上準備好的雙動頭，將頭放進髖臼，恢復髖關節正常力線后，再固定小轉子和大轉子。 再次檢查髖關節活動度和穩定性，可靠后，沖洗術野，引流，逐層縫合。手術時間70～13分鐘。術后常規抗生素治療3～5d，24h后根據患者病情進行相關的功能鍛煉。

1.3 手術效果評定

采用Harris評分標準對患者髖關節功能進行評定，主要內容包括疼痛、活動、有無畸形、行走等，優：≥90分；良：80～89分；可：70～79分；差＜70分。

2.結果

2.1 手術效果

優14例，良5例，可2例，差0例，優良率為90.48%。

2.2 術后情況

術后下床活動時間3～14d，平均（5.1±2.5）d。住院時間15～25d，平均（18.2±2.6）d。 所有患者均恢復良好出院，無死亡病例，無切口感染現象。術后1、3、6、12月復查X線，所有患者假體穩定。

2.3 隨訪結果

術后患者都很滿意， 隨訪中所有的患者均能行走，其中18例可單獨行走，3例依靠助行器行走。

3.討論

老年轉子間不穩定性骨折破損程度重，特別是大小轉子都粉碎性骨折時，髓內固定難度也很大，處理更為棘手。骨水泥長柄雙動半髖能解決近端支持不足的問題，能夠確保患者早期負重行走，縮短臥床時間，降低并發癥的發生，因此骨水泥長柄雙動半髖成為很多醫生治療老年轉子間骨折不穩定性骨折的選擇。但也有學者提出質疑，認為轉子間骨折進行置換術時需要對大、小轉子復位，手術創傷大，手術時間長，手術風險大。同時術中解剖標志不清，植入的假體植入位置控制難度大，假體近端無法達到穩定固定。通過對這21例病例的回顧，筆者有以下幾點體會。

3.1 嚴格掌握適應癥

要確保手術安全有效，必須嚴格掌握其適應癥。我們選擇做骨水泥雙動半髖的標準：（1）70歲以上，且伴有骨質疏松，評估內固定有困難者；（2）骨折類型按Evans分型選Ⅲ型、Ⅳ型患者；（3）通過身體功能評估手術可耐受，無藥物過敏；（4）有合并癥不宜長期臥床者。

3.2 術中體會

（1）臀中肌止點復位固定有利于恢復其相關功能，因此作為臀中肌止點的大轉子必須復位固定，對于轉子間粉碎的骨折塊患者，除臀中肌止點的大骨塊，不強求復位固定。（2）小轉子是安裝假體柄確認前傾角的標志，但是要固定好后再擴髓也會花很多時間，我們是先將小轉子試復位后用電刀作標記，上好假體后再來固定。（3）前傾角我們通過患肢標準的屈髖屈膝體位來控制，雖然有很大的不確定性，但從做下來看還是可控的。

作為基層醫院的醫生，理論和實踐都不足，只是將工作中的一點體會表達出來，不妥的地方會很多，懇請大家多批評。