動靜脈泵在踝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)前應(yīng)用的研究進展

高思燕

（大理白族自治州人民醫(yī)院 云南 大理671000）

1.背景

1.1 消腫在踝關(guān)節(jié)周圍骨折治療中的重要性。踝關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)特殊，局部缺乏肌肉覆蓋，且骨折周圍多合并有不同程度的肌肉、肌腱、神經(jīng)血管等損傷，嚴重影響手術(shù)時機及手術(shù)切口的選擇,同時也增加切口感染率[1,2]。踝關(guān)節(jié)理想手術(shù)時機是在骨折局部水腫和水皰出現(xiàn)以前，初期的腫脹是由于血腫而非水腫引起，切開復(fù)位內(nèi)固定可以減輕血腫，切開復(fù)位內(nèi)固定應(yīng)延遲到局部組織恢復(fù)正常，其標志是表面水皰消退，手術(shù)部位出現(xiàn)皮紋征，大概需要7～10天時間[3]。而對于Pilon骨折，Sirkin等提出，若尚無條件進行急診手術(shù)時，需在傷后10天左右軟組織腫脹消退后進行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[4]。而跟骨骨折后足跟可極度腫脹，整個足部也高度腫脹，其手術(shù)時機更嚴格，需推遲到10～14天[3]。因此，術(shù)前應(yīng)用合適的治療措施減輕甚至消除局部腫脹具有重要意義。

1.2 消腫的方法。隨著對骨折局部腫脹形成機制研究的深入，以及臨床醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代科技的不斷進步，目前臨床上主要有多種促進踝關(guān)節(jié)周圍骨折局部腫脹消退的方法，除應(yīng)用藥物外，主要的物理治療有：抬高患肢、冷療、CPM功能鍛煉等，按摩及熏蒸、中頻脈沖電治療、PhysioTouch（淋巴引流技術(shù)治療儀）等等[5]。已有相關(guān)文獻報道其對消除骨折部位腫脹有積極作用，而且動靜脈泵在其中的作用也越來越受到重視。

2.相關(guān)原理

2.1 踝關(guān)節(jié)周圍骨折腫脹原理。踝關(guān)節(jié)和其他部位骨折一樣，其周圍軟組織在受傷6～8小時后可發(fā)生腫脹并迅速進展。其發(fā)生腫脹的原理大致有：（1）暴力直接損傷血管，從而造成腫脹，由此造成的腫脹可形成血腫，也可形成廣泛的皮下淤血；（2）造成骨折的暴力同時干擾局部循環(huán)，可對血管壁造成損傷引發(fā)水腫。（3）創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)激活，凝血、纖溶系統(tǒng)，以及激肽、補體系統(tǒng)發(fā)生變化，組胺、前列腺素E、緩激肽、5-羥色胺等炎癥介質(zhì)釋放，這些炎癥介質(zhì)除直接攻擊血管或細胞，加重上述損傷外，加重組織細胞缺血缺氧從而加重水腫；（4）骨折制動及水腫加重血液循壞障礙，從而進一步加重水腫；（5）踝關(guān)節(jié)周圍骨折因創(chuàng)傷極易造成表皮層與真皮層分離，通常會形成水皰，從而加重水腫形成[6-8]。

2.2 動靜脈泵的工作原理。1983年Gardner等專家提出：雙下肢靜脈血之所以在人站立時能順克服阻力回流至右心房，是因為負重或行走時，人的足底靜脈叢起到了生理性血泵的作用[9]。此時，下肢肌肉的收縮將足底靜脈叢的血液擠回下肢深靜脈，且由此產(chǎn)生的壓力可達到100mmHg，足以克服血流阻力。隨著對這一機制研究的深入及科技的進步，上世紀90年代，Laverick MD[10]等專家模仿這一“生理性血泵”制作的動靜脈泵被設(shè)計并上市，它通過氣體脈沖沖擊足底，以克服血管內(nèi)及重力等阻力，從而促進其回流右心房。

3.動靜脈泵的療效

自從動靜脈泵發(fā)明并被應(yīng)用到臨床醫(yī)學(xué)中，因其有效、簡便、安全、價廉等優(yōu)勢在多個領(lǐng)域受到了重視，尤其是骨科大手術(shù)后預(yù)防下肢靜脈血栓形成及肺栓塞中，目前已有大量的文獻報道[11]，但筆者在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，動靜脈泵不僅可以促進術(shù)后病人患肢消腫，還可以在術(shù)前加以應(yīng)用，從而提前手術(shù)時機，而這一優(yōu)勢特別有益于踝關(guān)節(jié)周圍骨折的治療。因此筆者查閱大量文獻發(fā)現(xiàn)：相對于抬高患肢，應(yīng)用動靜脈泵的脛腓骨遠端骨折患者，其傷后3天患肢腫脹程度可減輕34.2%[12]；對于跟骨骨折，動靜脈泵可平均提前手術(shù)時間3天，平均縮短住院時間5天，且有可能降低術(shù)后切口感染發(fā)生率[13]；應(yīng)用足底靜脈泵（2次/天，每次60分鐘）聯(lián)合冰敷的三踝骨折患者，比單獨應(yīng)用冰敷的三踝骨折患者，其顯效時間明顯提前（分別為：3.74±1.13d，5.16±1.29d）[13]；DoddsMK等專家的臨床研究表明：對于踝關(guān)節(jié)骨折的患者，應(yīng)用動靜脈泵后其手術(shù)時間、住院時間和手術(shù)部位感染的平均時間均顯著減少。由此可見，動靜脈泵對加速踝關(guān)節(jié)周圍骨折局部消腫的療效已初步得以證實。

4.結(jié)論及展望

動靜脈泵療法不僅可以預(yù)防骨科大手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞的發(fā)生，而這一療效對踝關(guān)節(jié)周圍骨折患者意義重大，值得在踝關(guān)節(jié)周圍骨折病人身上推廣。此外，在此基礎(chǔ)上還可以進行相應(yīng)的前瞻性研究，如對于不同類型踝關(guān)節(jié)骨折、Pilon骨折、跟骨骨折等應(yīng)用動靜脈泵的療效，以及相應(yīng)的及參數(shù)設(shè)置等等，以促進動靜脈泵更好地為創(chuàng)傷骨科患者服務(wù)。

【參考文獻】

[1]高秀娟,物理治療骨折后腫脹的研究進展[J].護理研究,2015,29(20).

[2]陳雁西,動靜脈泵在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,(07).

[3]實用骨科學(xué).

[4]Keehan R,Impact of intermittent pneumatic foot pumps ondelay to surgery following ankle fracture.Foot Ankle Surg[J],2013 Sep;19(3).

[5]高秀娟,物理治療骨折后腫脹的研究進展[J].護理研究,2015,29(20).

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[8]張銘華,骨折后軟組織腫脹的機制研究及治療進展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2013,19(15).

[9]Gardner AMN,The venous pump of the human footpreliminary report.Bristol Medi co-Chirurgical [J],1983,98

[10]Laverick MD,A comparson of the effects of electricalcalf muscle stimulation and the venous foot pump on venousblood flow in the lower leg.Phlebology [J].1990 ,5.

[11]陳雁西,動靜脈泵在骨科臨床應(yīng)用中的現(xiàn)狀與展望[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,(04).

[12]淦細紅,脛腓骨骨折患者應(yīng)用動靜脈泵消腫鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].護理學(xué)報,2010,17(07).

[13]陳雁西,動靜脈泵在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,(07).