瘢痕疙瘩的治療體會

李衛衛

（大化集團有限責任公司醫院燒傷整形科 遼寧 大連116031）

1.臨床資料與方法

1.1 臨床資料

我科自2012—2017年共收治瘢痕疙瘩患者40例。其中，耳部瘢痕疙瘩8例；前胸瘢痕疙瘩15例；肩部瘢痕疙瘩10例；背部瘢痕疙瘩7例。年齡在18～65歲之間，病程5～10年。

1.2 治療方法

術前注射：術前2個月開始進行瘢痕疙瘩內多點注射曲安奈德（40㎎曲安奈德+2%利多卡因2ml，使局部變白為止），每月一次。目的使瘢痕疙瘩縮小、軟化，增加組織的可塑性。

手術切除：

（1）對于較小的瘢痕疙瘩（寬度小于2㎝，周圍皮膚組織比較松弛）可一次性完整切除，繼發缺損直接拉攏縫合。注意事項：①根據瘢痕的形狀、皮紋的走向在瘢痕組織外數㎜處設計切口線，以便能將瘢痕組織一次性切除（切除瘢痕后的繼發缺損比實際瘢痕面積增大30%）。②縫合前必須將皮下脂肪層從深筋膜上作廣泛的潛行分離，以減少縫合后的張力，應分層縫合。先縫合深筋膜減張，再縫合真皮與皮下脂肪交界處，線頭埋入組織深部而不向外凸出，最后縫合皮膚。

（2）較大的瘢痕疙瘩采用瘢痕內切除。將瘢痕核心切除，保留部分瘢痕皮膚，分層次對位縫合。一般分2～3次才能徹底切除，兩次手術間隔為6個月。注意事項：①瘢痕四周也須有足夠的松弛組織，否則在拉攏縫合時可使鄰近組織器官移位，造成畸形。②前幾次手術切口應設計于瘢痕范圍內，以免在正常皮膚上形成新的瘢痕。③較大的瘢痕行分次切除時，也可先切除一側瘢痕，這樣在縫合時創緣一側為正常皮膚，愈合好，不致術后發生切口開裂。

術后放療：術前請放療科會診，取得放療科的認同。術后18～24小時內進行首次放療，照射部位以縫合切口為中心向外擴大0.5～1㎝。根據患者具體情況選擇放療的方案：400cGy一日一次，連續4天；500cGy一日一次，連續3天；800cGy一次。

術后處置：觀察是否出現皮膚急性反應，傷口有無感染，切口是否延遲愈合；7天后拆線，術后常規局部外用硅酮類抗瘢痕藥物，隨診一個月一次。

2.結果

40例患者隨診12個月～22個月，無一復發。

3.討論

瘢痕疙瘩是一種皮膚損傷后的病理性瘢痕愈合,其侵襲性生長和永生性類似于腫瘤，常以成纖維細胞的大量增值和膠原大量合成為特征，表現為局部皮膚纖維組織增生，并蔓延至傷口外。發病通常出現在局部損傷后1年左右，誘因包括外科手術、撕裂傷、紋身、燒傷、注射、動物咬傷、疫苗接種、粉刺及異物反應等，許多患者的原發病史可能被忘記。瘢痕疙瘩的臨床表現差異性較大，一般表現為高出周圍正常的皮面、超出原損傷部位的持續性生長的腫塊，觸之較硬，彈性差，局部癢、痛癥狀明顯，早期表面呈粉紅色或紫紅色，晚期多呈蒼白色，有時有色素沉著，與周圍正常的皮膚有明顯的界限。病變范圍大小不一，從2～3㎜丘疹到大的片狀。其形態呈多樣性，可以是較為平坦的、有規則邊緣的對稱性突起，也可以是不平坦的、具有不規則突起的高低不平的團塊，有時像螃蟹足樣向周圍組織浸潤生長（又稱蟹足腫）。其表面為萎縮的表皮，但耳垂內瘢痕疙瘩的表皮可以接近正常皮膚。大多數病例為單發，少數病例呈多發性。瘢痕疙瘩出現后，可以持續性、連續地、迅速地生長，也可以在相當長一段時期內處于穩定狀態，無自性消退、軟化現象。瘢痕疙瘩一般不發生攣縮，病變內可因殘存的毛囊、腺體而產生炎性壞死，或因中央部出血而導致液化性壞死，惡性變曾有報道，但發生率很低。它不但影響美觀，而且會引起明顯的瘙癢和疼痛，病程較長多伴隨終身，好發于耳垂、前胸、肩峰、上背及面部有胡須處等部位，以婦女胸前部最為常見，少見于眼瞼、前額、手掌、外生殖器等部位，多見于30歲以下的青壯年，是正處于皮膚張力強、代謝旺盛、激素分泌活躍的年齡段。瘢痕疙瘩的治療與增生性瘢痕的治療有許多共性，然而又有許多不相同的特性，某些在增生性瘢痕治療中有效的非手術療法在瘢痕疙瘩的治療中效果卻很不理想。臨床上曾沿用瘢痕增生的治療方式來治療瘢痕疙瘩，如外用抗瘢痕藥物、局部加壓、注射、激光照射、放射治療、冷凍治療等，療效不太明顯；而對于瘢痕增生來說立竿見影的手術切除，術后復發率竟高達50%～100%，且復發病變范圍更大、生長更快，治療難度大大增加。醫學界對瘢痕疙瘩的手術治療有投鼠忌器之感，故不積極主張手術治療，因此瘢痕疙瘩的治療成了擺在整形醫生眼前一道不可逾越的鴻溝。

我們科室近幾年對40例瘢痕疙瘩患者實施以術前注射+手術切除+術后放療為主的聯合治療，并堅持術后隨診觀察，采用動態治療的指導思想，防治結合，經1年至近2年的觀察無1例復發。圍繞手術切除展開的多種聯合治療方法效果明顯，方法簡單實用，治療路徑可控性強，值得臨床推廣應用。

【參考文獻】

[1]李薈元，魯開化，郭樹忠，主編.新編瘢痕學.西安：第四軍醫大學出版社2003.4:15-19、34-37.

[2]蔡景龍，主編.瘢痕整形美容外科學.杭州：浙江科學技術出版社 2015.3:432-438、758.