1例直腸癌術后造口壞死、腸瘺、慢性難愈性傷口的護理體會

胥丹

（昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，云南省腫瘤醫(yī)院 云南 昆明650118）

隨著結直腸腫瘤發(fā)病率的逐年增加造口人群數(shù)量也在隨之增多 由于各種疾病原因或護理干預措施不力腸造口病人極易出現(xiàn)并發(fā)癥在各類造口并發(fā)癥中腸造口缺血壞死是造口術后最為嚴重的早期并發(fā)癥一般常發(fā)生在術后24h～48h內(nèi)。[1]若能得到及時適當?shù)奶幚?絕大多數(shù)能夠恢復。嚴重的造口壞死,如造口粘膜全部呈黑色者,需立即行造口重建手術[2]。腸瘺是胃腸外科常見疾病其病理生理改變較復雜通常涉及到感染營養(yǎng)內(nèi)穩(wěn)態(tài)和器官功能障礙等多方面的問題具有臨床表現(xiàn)多樣化并發(fā)癥嚴重治療處理困難住院時間較長醫(yī)療費用昂貴恐懼心理嚴重等特點。慢性傷口是指各種原因所致的皮膚組織受損愈合時間2周的傷口[3]。國已逐漸進入人口老齡化社會各類慢性疾病的發(fā)病率逐漸上升[4]，于生理功能減退基礎疾病較多老年患者已成為慢性傷口的高發(fā)人群[5]。

1.臨床資料

患者,男,73歲,因直腸管狀腺癌于2017年7月31接受了hartman術,手術室史：二尖瓣置換術十三年，服用“華法林”。疾病史：高血壓10年，最高血壓180/100mmHg，服用厄貝沙坦控制血壓。糖尿病5年，未規(guī)律服藥。自測血糖最高10mmol/l。腦梗四年，無肢體活動障礙。術后第6天查房時發(fā)現(xiàn)結腸造口黏膜50%缺血壞死,探查腸腔內(nèi)呈暗紫色。術后因血壓血糖及各項生命指標值不穩(wěn)定，在重癥監(jiān)護室治療，8月12日由ICU出院，出院后因傷口不愈合，在門診治療。8月21日傷口正中有出現(xiàn)突破皮膚一小腸瘺口，瘺口上下均有竇道形成。

2.護理對策

2.1 評估

2.1.1 造口8月23日患者入院行造口評估：生理鹽水清洗造口后評估造口。該造口為乙狀結腸單腔造口,直徑1cm,造口內(nèi)陷、粘膜灰暗，造口周圍皮膚有疤痕攣縮，使用小手電筒加透明試管探查造口發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)呈暗紫色 。有少許稀便排出，有排氣。

2.1.2 瘺口及未愈合傷口 腹壁切口正中有一3cm*2cm大小，小腸瘺口，粘膜紅潤，有糞便及氣體排出。瘺口上下均有未完全愈合的原切口，形成的竇道，上下竇道均有糞便流出。腹部皮膚大面積糞水性皮炎。糞水性皮炎的術后發(fā)生率高達26.99%，主要病發(fā)原理術后皮膚敏感，而糞水反復刺激會引起患處周圍皮膚的感染，甚至造成糜爛[6]。患者主訴疼痛明顯。

2.1.3 各項生命指標 血壓波動在150～160/88～94mmHg之間，血糖8.5～15.2mmol/l之間，白蛋白30g/l，血紅蛋白101g/l，紅細胞4.6*1012/l，白細胞10.54*109/l，中性細胞比率79%，血小板169*109/l。

2.2 護理對策

2.2.1 造口護理 針對患者原結腸造口有內(nèi)陷，疤痕攣縮情況，考慮該造口有完全閉合可能，告知主管醫(yī)生。醫(yī)生在評估患者小腸瘺口情況后，囑繼續(xù)觀察變化。故造口使用一件式透明造口袋，繼續(xù)觀察造口變化。3天后造口直徑由入院時的1cm，縮小到0.5cm，未給特殊處理。9天后造口完全閉合。腹部大面積糞水性皮炎，給予生理鹽水清洗后，涂撒造口護膚粉及液體敷料，保護皮膚、促進破潰的皮膚愈合。

考慮到患者出院后的延續(xù)護理，在院期間責任護士，要督促、鼓勵患者家屬，參與到造口護理中。在院期間由護士示范2次造口護理，然后在護士的指導下，家屬更換造口袋，最后家屬要能夠獨立的完成造口袋的更換。

2.2.2 小腸瘺口及未愈合傷口的護理 小腸瘺口依然形成，且突破皮膚，有排便排氣，可以替代將要完全閉合的原結腸造口。故將其保留，因其開口平齊于皮膚，糞便容易腐蝕皮膚，故采用二件式造口袋加造口專用腰帶，且使用凸面底盤，在底盤在使用防漏貼環(huán)加固，減少滲漏機會。未愈合的傷口形成了竇道，上約2cm長，下竇道長約6cm，有糞便從小腸瘺口周圍通過竇道持續(xù)流出，患者主訴疼痛明顯。為加速傷口的愈合，在上下處用吸痰管接中心負壓吸引，負壓-125～450mmHg。目的是減少竇道內(nèi)的糞便聚集，促進傷口愈合。在吸痰管外用防漏膏包裹，并使用透明敷料覆蓋。

2.2.3 心理護理 患者基礎病較多、年齡大、病程長，又因糞水性皮炎疼痛明顯。入院時，患者心情沮喪，不敢進食，消瘦明顯，整日臥床不敢下床活動。護士評估給予心理護理。

2.2.3.1 建立良好的醫(yī)患關系 尊重、關心和同情患者，與直腸癌結腸造口患者多進行溝通，了解直腸癌結腸造口人的想法及對疾病的心理狀態(tài)，給患者介紹直腸癌結腸造口的相關知識，對患者的心理問題進行引導，責任護士與患者多聊天，從聊天中了解患者有哪些方面的顧慮。

2.2.3.2 醫(yī)生用患者能夠接受理解的語言，與患者交流，并落實整改措施。為患者提供力所能及的幫助，改善患者的生活積極處理導致患者疼痛的誘因，在患者疼痛減輕后鼓勵患者增加進食。

2.2.4 飲食護理 由于患者之前不敢進食，血生化指標顯示營養(yǎng)水平低下，在對癥治療護理的基礎上，鼓勵患者進食，增強蛋白、維生素、能量的攝入。每天可進食蒸蛋一個，魚肉200g，軟米飯200g水果如橙子、香蕉、柚子50g。少量多餐分次進食。控制水分攝入過多，使大便成糊狀，減少滲漏機會。

2.2.5 其他護理措施 根據(jù)血生化指標、血細胞分析結果給予腸外營養(yǎng)、抗生素對癥處理，觀察用藥后反應。患者有高血壓、糖尿病史，請會診后督促患者服藥，每天監(jiān)測血壓三次、血糖5次。將數(shù)據(jù)及時通知醫(yī)生。在負壓吸引的頭3天鼓勵患者可以在床上翻身，抬腿等活動，加強肌肉的強度。之后根據(jù)竇道流出糞便的多少決定是否可以間斷吸引，方便患者下床活動。

3.討論

該患者年齡大、基礎病較多，手術后發(fā)生造口壞死、傷口未愈合、腸瘺。雖然造口完全壞死是要進行手術重建的，但是幸運的是，小腸瘺口又恰好代替了原造口，避免的再次手術風險和痛苦。患者發(fā)生小腸瘺后入院，，護理人員及時評估造口、傷口、瘺口情況，采取的正確的護理措施，由于糞水性皮炎造成的皮膚破潰、疼痛，在得到有效的處理后，3天完全愈合，患者疼痛緩解，患者心情焦慮減輕，積極配合治療。小腸瘺口最初開口較平齊于皮膚，容易發(fā)生滲漏，在使用凸面底盤和防漏貼環(huán)后，有效的管理好糞便，造口底盤的滲漏從最初的每天2～3次，減少到3～4天一次，瘺口最終完美的形成了造口，并高于皮膚1.9cm。竇道處用吸痰管連接負壓吸引后，上口5天后愈合，下口在8天后竇道明顯縮小，停止吸引，無大便流出。15天時下竇道愈合。在加強了一周的功能鍛煉后，患者出院，歷時21天。首先按時服用高血壓、糖尿病的藥物，控制好血壓、血糖。其次出院后需要做好出院宣教，讓患者及家屬加入到科室的微信平臺，通過平臺能及時了解到造口護理相關方面知識，并能得到護理人員的疑難解答，使患者及家屬在院外心理上也有足夠的安全感。

【參考文獻】

[1]魏海云,楊小文.直腸癌切除術腸造口壞死的臨床分析[J].實用臨床醫(yī)學,2006,7(10):98.

[2]萬德森.腸造口的并發(fā)癥及其處理[J].實用腫瘤雜志,1998,13(4):195

[3]趙彩均丁福.現(xiàn)代網(wǎng)絡技術在慢性傷口護理中的應用[J].護理研究，2016，3025，3079-3081.

[4]王萍欒曉嶸.我國慢性病患者延續(xù)護理服務的研究現(xiàn)狀[J].解放軍護理雜志2016，338，50-53.

[5]譚英葵.老年患者壓瘡預防及護理研究進展[J].內(nèi)科201611146-48.

[6]宋安.腸造口周圍皮膚糜爛[J].大腸肛門外科雜志,2015,7(1):38.