仙方活命飲辨治粉刺性乳癰經(jīng)驗舉隅

仲姍姍萬華（指導(dǎo)）（通訊作者）

（1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院乳腺科 上海200021）（2上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)外科 上海200002）

粉刺性乳癰是發(fā)生在非哺乳期或非妊娠期的乳房慢性化膿性疾病。古籍中尚無記載。20世紀80年代，首次將本病收入《實用中醫(yī)外科學(xué)》，并將其命名為“粉刺性乳癰”[1]。相當于西醫(yī)的“漿細胞性乳腺炎”，是一種以乳腺導(dǎo)管擴張、漿細胞浸潤為病變基礎(chǔ)的慢性非細菌性感染的乳腺化膿性疾病。本病復(fù)發(fā)率較高，治療較為棘手。

導(dǎo)師萬華教授師承陸德銘教授，從事乳腺疾病的診治30余年，擅長診治多種乳腺疾病，筆者有幸隨師門診，受益匪淺，現(xiàn)將萬老師運用仙方活命飲加減辨治粉刺性乳癰經(jīng)驗簡要介紹如下。

萬老師認為乳頭凹陷、乳絡(luò)失于通暢是發(fā)病的基本條件。[2]“女子乳房屬肝，乳頭屬胃”。本病病位雖在乳腺，但與“肝胃”關(guān)系密切，木郁土壅、肝郁胃熱為本病的主要病機。[2]

粉刺性乳癰按其病變過程分為溢液期，腫塊期，膿腫期，瘺管期，病程中致病以火毒、熱毒最為多見。“熱毒”常貫穿本病各個時期，初期熱甚則腫甚，成膿期熱甚則膿甚，后期熱甚則膿潰，滋水淋漓。

縱觀經(jīng)典，消散陽證瘡瘍首方，非仙方活命飲莫屬。《古今名醫(yī)方論》中稱其為“此瘍門開手攻毒第一方也。”仙方活命飲出自宋.陳自明編著的《校注婦人良方》，本方由金銀花、當歸、赤芍、乳香、沒藥、陳皮、穿山甲、浙貝、天花粉、甘草、皂角刺、防風、白芷組成。主治瘡瘍腫毒初起,其證屬陽者。方中重用金銀花清熱解毒，為君藥。本方突出以清熱解毒、活血化瘀、通經(jīng)潰堅為主，兼以疏表透邪、行氣、化痰、散結(jié)，諸法同用，旨在達到消散癰瘡的目的，是“消法”的具體體現(xiàn)。現(xiàn)代藥理研究證明本方有抗菌、抗炎、鎮(zhèn)痛、增強免疫功能等作用。[3]

1.病案舉隅

1.1 初期

病例：患者某，女，32歲，2017年5月12日就診。患者于1周前發(fā)現(xiàn)左乳腫塊，紅腫疼痛明顯，無發(fā)熱。查體：雙乳頭凹陷，左乳頭常有脂質(zhì)樣分泌物排出；左乳外上方有一腫塊，大小約4cm×3cm，皮膚焮紅，皮溫升高，按之疼痛明顯,無波動感。乳房超聲檢查示：左乳低回聲區(qū),考慮炎癥樣改變；MRI檢查示：左乳外上腺體區(qū)病變，符合漿液性乳腺病。西醫(yī)診斷：漿細胞性乳腺炎；中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰；辨證：氣滯血瘀，郁而化熱，治法：清熱解毒，活血散結(jié)。處方：仙方活命飲加減，藥用金銀花30g，連翹30g，蒲公英30g，天花粉10g，當歸12g，赤芍9g，皂角刺12g，防風12g，白芷12g，川貝母6g，乳香3g，沒藥3g，7劑。每日一劑，水煎，分兩次服。

二診（2017年5月19日）：左乳紅腫范圍及腫塊較前明顯縮小，疼痛緩解。予原方加虎杖30g，丹參15g，繼續(xù)服用28劑。

按：粉刺性乳癰發(fā)病早期,乳房常無明顯腫塊觸及,患者多因乳頭溢液就診，但此患者起病急驟，乳房腫塊紅腫明顯，觸之疼痛，并伴有煩躁，大便干結(jié)，苔黃，脈弦滑數(shù)等熱毒癥象，此乃氣血瘀滯，郁而化熱，故以仙方活命飲清熱解毒，達到癰散結(jié)消的目的，使腫瘍消散于萌芽。

1.2 膿腫期

病例錢某，女性，30歲。初診日期2017年4月22日。主訴：左乳腫塊伴疼痛3周余。患者3天前無明顯誘因下出現(xiàn)左乳腫塊，紅腫疼痛明顯，至附近婦保所就診，予以青霉素抗感染治療無明顯好轉(zhuǎn)。4月13日腫瘤醫(yī)院雙乳B超示：雙乳符合小葉增生像圖，左乳不均質(zhì)改變（BI－RADS：4A，炎性可能，建議結(jié)合穿刺除外MT變可能）。刻下：患者左乳腫塊焮紅，觸痛明顯，胃納差，大便干結(jié)。查體體形豐腴,雙乳對稱,左側(cè)乳頭先天性凹陷,左乳內(nèi)側(cè)可觸及腫塊，約12×12cm，質(zhì)韌,邊界欠清,局部皮紅范圍約7.5×7.5cm，紅腫高突，按之中有波動感。舌苔薄黃，質(zhì)偏紅，脈洪數(shù)。中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰病；西醫(yī)診斷：漿細胞性乳腺炎；辯證：肝經(jīng)郁熱，肉腐成膿，治以清熱解毒，消腫排膿。方用仙方活命飲化裁，藥用皂角刺30g，金銀花30g，蒲公英15g，連翹30g，薏苡仁30g，天花粉10g，當歸12g，赤芍9g，防風12g，白芷12g，川貝母6g，乳香3g，沒藥3g，7劑。每日1劑，兩煎取汁400ml，分兩次溫服。同時予以雙側(cè)乳腺核磁共振檢查。

二診（2017年4月29日）：左乳皮紅范圍縮小,仍觸痛明顯，夜間時有跳痛。處理：左乳內(nèi)上側(cè)皮紅處切開排膿，引流出膿液少量，藥用原方加黃連6g，竹三七9g，丹參30g，14劑。每日1劑，兩煎取汁400ml，分兩次溫服。

三診（2017年5月13日）：左乳腫塊縮小，痛疼較前明顯好轉(zhuǎn)，引流口創(chuàng)面干凈，按之無濃性分泌物溢出。予上方加生黃芪15g服用14貼。

按：粉刺性乳癰膿腫期腫塊軟化，膿腫形成，此患者乳房大范圍皮色焮紅，灼熱疼痛，腫勢高突，有明顯波動感，且伴有身熱，苔黃，脈洪數(shù)，此乃熱毒熾盛，肉腐成膿之象，故治療以仙方活命飲清熱解毒，消腫排膿，以達到促使膿腫早潰，為潰后愈合奠定基礎(chǔ)。

1.3 瘺管期

病例 患者，陳某，女性，26歲。就診日期；2017年9月9日。主訴：左漿乳術(shù)后近1月，潰破1天。患者2017年8月5日于曙光醫(yī)院乳腺科行左漿乳縫合手術(shù)，昨日患者自覺原引流口處潰破，遂來就診。查體按壓患者左乳頭內(nèi)側(cè)創(chuàng)口處流出膿性分泌物，有穢濁之味，皮溫明顯升高，觸之礙手，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰病；西醫(yī)診斷：漿細胞性乳腺炎；辯證：正虛邪戀，余毒未清治以清解余毒，活血行滯。方用仙方活命飲化裁，方用仙方活命飲加減，藥用金銀花15g，當歸18g，赤芍12g，連翹15g、黃連6g，天花粉10g，皂角刺12g，防風12g，白芷12g，川貝母6g，乳香3g，沒藥3g，14劑。每日1劑，兩煎取汁400ml，分兩次溫服。

二診（2017年10月7日）患者左乳疼痛消失。藥用上方加桃仁15g，黃芪15g，白術(shù)15g，黨參9g，28劑。每日1劑，兩煎取汁400ml，分兩次溫服。隨訪至今無復(fù)發(fā)。

按；粉刺性乳癰瘺管期常見乳房膿腫潰后久不收口，反復(fù)發(fā)作形成瘺管，此患者乳房局部皮紅，手術(shù)創(chuàng)口有膿性分泌物溢出，膿水黃厚，有穢濁之味，觸痛不已，查體探及深層瘺管和空腔，伴有身熱，舌紅，苔黃，脈數(shù)。此乃正虛邪戀，余熱未清，故治療以仙方活命飲清解余毒，活血行滯。如果邪毒未盡時純用補藥，不僅無益，且易犯“實實之戒”。二診潰口腐肉已清，加用黃芪、黨參、白術(shù)等益氣健脾,促進創(chuàng)面愈合防止復(fù)發(fā)。

2.體會

以上列舉粉刺性乳癰三則醫(yī)案雖處于不同的臨床分期，但均出現(xiàn)毒壅盛之象，故使用仙方活命飲皆有效。萬師認為在運用仙方活命飲加減辨治粉刺性乳癰時仍應(yīng)注意以下幾點：（1）根據(jù)臨床各期病機變化，初期加大清熱解毒藥的用量；膿腫期重用消腫排膿之品，瘺管期則增加活血化瘀之品，取其活血行滯之功。（2）金銀花作為君藥，用量宜大。（3）成膿期、瘺管期使用仙方需配伍補益氣血托里之藥，托劑與消劑配合,才能達到膿透腫消的目的。

【參考文獻】

[1]顧伯華.實用中醫(yī)外科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社,1985：135.

[2]萬華.漿細胞性乳腺炎的中西醫(yī)結(jié)合治療[J].外科理論與實踐,2008,13(2)：111-114.

[3]辛勤,司端運,戴偉娟,等.仙方活命飲的抗炎及解熱作用研究.濟寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2002,25(1)：37-38.