我院門急診抗菌藥物不合理使用實例分析

吳國才

（廣西桂林市陽朔縣人民醫院 廣西 桂林451900）

我國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴重的國家之一[1]，由此造成的細菌耐藥問題尤為突出，臨床分離的一些細菌對某些藥物的耐藥已居世界首位，因此對抗菌藥物的合理使用已成為目前醫藥系統的當務之急。近年來，我院積極響應衛計委開展的全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動，盡管我院抗菌藥物的使用取得了一定的成績，但依然存在不足。本文對門急診抗菌藥物不合理應用典型實例進行分析，以供醫師或藥師學習參考，共同促進抗菌藥物的合理使用。

1.不合理用藥處方分析

1.1 無指征用藥

例1,女,12歲。臨床診斷：腮腺炎。

處方：頭孢克絡緩釋片0.375g口服bid

用藥分析：腮腺炎多由腮腺病毒感染引起的呼吸道傳染病，而非細菌感染所致,使用頭孢克洛緩釋片,無用藥依據。

例2,男,72歲。臨床診斷：扁平疣。

處方：左氧氟沙星膠囊0.2g口服bid

用藥分析：扁平疣是由人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染引起的病毒感染性疾病，無指征使用抗菌藥物。

1.2 遴選藥物不合理：

例1，男，28歲，臨床診斷：前列腺炎。

處方：克林霉素磷酸酯1.2g+0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注bid

用藥分析：前列腺炎常見致病菌為大腸埃希菌、奇異變形菌、腸球菌、沙眼衣原體等[2]，克林霉素抗菌譜包括革蘭氏陽性菌和厭氧菌，對前列腺炎的主要致病菌無效；且克林霉素不能透過前列腺包膜，在前列腺中達不到有效的藥物濃度，不適于治療前列腺疾病，可選用對革蘭氏陰性菌、衣原體有活性，同時具有高脂溶性及穿透力強的左氧氟沙星。抗菌藥物的選用，不僅考慮其抗菌活性的藥效學，還應取決于其在感染部位的藥動學性質。

例2，男，38歲，臨床診斷：膽囊炎。

處方：注射用頭孢呋辛1.5g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注bid

奧硝唑氯化鈉注射液0.5g靜滴bid。

用藥分析：急性膽囊炎致病菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌等革蘭陰性桿菌，及糞腸球菌、屎腸球菌等革蘭陽性球菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌[3]。頭孢呋辛抗菌譜雖可覆蓋急性膽囊炎常見致病菌，但其主要經腎臟排泄，它在膽汁中形成的濃度一般低于或相當于血清濃度[4]。而經肝臟和腎臟雙器官排泄的抗菌藥物，如哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松則往往能在膽汁中形成較高的藥物濃度（前3種可達到血清濃度10倍以上）[5]，因此，這類抗生素具有治療膽道感染的最佳條件。大多數頭孢二代的膽汁濃度低于其血清濃度，不是治療膽道感染的理想抗菌藥。

1.3 用藥方法不當

例1：女，30歲，臨床診斷：急性支氣管炎

處方：注射用阿莫西林舒巴坦鈉0.75g+0.9%氯化鈉注射液5ml肌肉注射qd

用藥分析：阿莫西林舒巴坦鈉應靜脈滴注或靜脈注射，不適于肌肉注射，如肌肉注射，注射部位疼痛明顯，且溶媒量有限，藥物難以充分溶解、吸收，可造成局部硬結；另阿莫西林舒巴坦鈉為時間依賴性抗菌藥物，為延長T%＞MIC，應增加給藥次數。0.75gqd，用藥頻次明顯不足，不僅感染難以控制，還易誘導細菌耐藥性的產生。

例2：男，45歲，臨床診斷：泌尿系感染

處方：左氧氟沙星注射液0.2g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注bid

用藥分析：按照新的藥品說明書要求，左氧氟沙星的正確使用頻次應為一天一次，因其殺菌效應呈濃度依賴型，一天一次給藥方案的血藥峰濃度和AUC24/MIC90值均明顯高于一天兩次的給藥方案[6]。

1.4 聯合用藥不合理

例1：女，22歲，臨床診斷：牙周膿腫

處方：注射用頭孢西丁1g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注bid

奧硝唑氯化鈉注射液0.5g靜脈滴注bid

用藥分析：口腔感染的致病菌主要為G+菌和厭氧菌，頭孢西丁抗菌作用與第二代頭孢菌素相仿，對G+菌效果較好，對脆弱擬桿菌等厭氧菌也有較強的抗菌活性。奧硝唑為第三代硝基咪唑類衍生物，對厭氧菌有較強抗菌活性，但頭孢西丁能有效覆蓋厭氧菌，可不必聯合抗感染治療。

例2：男，8歲，臨床診斷：肺炎

處方：頭孢曲松1g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注qd

美洛西林舒巴坦鈉1.25g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注bid

用藥分析：頭孢曲松和美洛西林均為β-內酰胺類抗菌藥，作用靶點一樣，與PBPs結合破壞細菌的細胞壁，兩者聯用會產生競爭性拮抗作用，降低療效；該類藥物不良反應的類型相似，兩者聯用，不良反應的發生率增大，發生程度可能更加嚴重。

1.5 其他不合理用藥情況

例1：女，35歲，臨床診斷：上呼吸道細菌性感染

處方：克林霉素磷酸酯1.2g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注bid

用藥分析：克林霉素說明書明確規定：靜脈給藥速度不宜過快，配制濃度不得高于6mg/ml，因此1.2g的克林霉素應加入不少于200ml的輸液中，該處方使用0.9%氯化鈉注射液100ml溶媒量不足，減少溶媒量后如未調整流速，可因輸注過快導致不良反應或輸液反應增加。

例：2：男，67歲，臨床診斷：過敏性皮炎

處方：頭孢曲松2g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注qd

葡萄糖酸鈣注射液10ml：1g靜脈注射st

用藥分析：頭孢曲松與鈣合用可產生頭孢曲松-鈣沉淀物。頭孢曲松具有較好通透性，在肝、膽、腦內、腎組織中濃度高，使頭孢曲松鈣沉積于上述重要器官引起結石、血栓形成而導致嚴重不良反應發生，應避免同時使用。可將葡萄糖酸鈣換用為其他抗過敏藥。

2.體會

我院目前仍存在較為嚴重的不合理抗菌藥物應用現象，包括無指征用藥、遴選藥物不合理、用藥方法不當、聯合用藥不合理等。抗菌藥物不同于其他的普通藥品，不合理地使用對人類和社會危害極大。作為藥房藥師，應注重自我學習與提高，加強審核處方和指導用藥的能力，加強與醫師的信息溝通，堅持每月對處方進行點評，對于不合理抗菌藥物的處方及時將用藥建議反饋給臨床醫師，應與臨床醫師、醫院管理部門密切協作，進一步提高抗菌藥物處方水平，促進抗菌藥物合理使用。

【參考文獻】

[1]李福長，劉梨平.我國抗生素濫用現狀及其對策[J].臨床合理用藥，2014，9(9).

[2]陳孝平，汪建平.外科學[M].北京.人民衛生出版社，2013：第8版.

[3]汪復，張嬰元.實用抗感染治療學[M].北京.人民衛生出版社，2012：第2版.

[4]高碩，楊錯.頭孢呋辛臨床藥動學的研究進展[J].《中國抗生素雜志》，2012，37（10）.

[5]應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見[J].《中華外科雜志》，2004，41（8）.

[6]郁繼誠，張菁等.中國健康受試者左氧氟沙星單劑及多劑藥代動力學研究[J].《第三軍醫大學學報》，2013，35（23）.