血常規標本異常結果的分析與處理

邢忠海 邱巍 張秀香 胡威 劉東聲（通訊作者）

（南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院 江蘇 宿遷223800）

目前檢驗科臨檢室血常規標本數量較大，人員配備相對不足，又要在短時間內發出結果，許多異常結果來不及復檢就發出一份錯誤的報告，導致了漏檢與誤診。如何在最短的時間內發現結果異常，儀器如何提示，檢驗結果如何反映?本文結合了我科檢驗異常結果的發現與處理方法。

1.儀器與試劑

美國Beckman coulter公司生產的LH750血細胞分析儀及其配套試劑和質控，日本SYSMEX公司生產的XE2100i血球計數儀及其配套的試劑及質控。日本Olympus公司生產的CX21雙目顯微鏡，儀器由貝克曼工程師及SYSMEX工程師每半年校準一次。

2.材料來源及報警提示

以2016年我科檢出53例典型異常細胞為例。其中，儀器出現懷疑性旗標報警48例，血細胞散點圖或直方圖異常的38例，血細胞計數異常45例，分類異常35例。出現以上異常結果有時提示并不是單一出現，如53例中有報警提示，散點圖、直方圖，計數及分類同時出現異常的就40例。

3.結果分析處理

3.1 首先確定標本、儀器、試劑、質控有無異常，然后進行血細胞涂片分析，以上53例標本中檢出白血病30例，EDTA依賴性血小板減少8例，異淋5例，ITP 6例，紅細胞系統疾病3例，嗜酸性粒細胞增多1例。

3.2 檢出異常細胞后第一時間與臨床進行溝通，了解患者的病情與檢出結果是否相符，明顯不符合者追查原因，查找到底哪個環節出現了問題。以上53例標本中顯示不明原因發熱35例，淋巴結腫大10例，脾腫大2例，不明原因消瘦8例，皮膚黏膜瘀斑、瘀點、出血8例，嗜酸性粒細胞異常增多1例。

3.3 檢出異常細胞后，報告單上應注明涂片復檢結果，并提出進一步進行檢查的意見，如檢出原幼細胞，建議醫生進行骨穿以進一步明確診斷，以上53例病例中有1例嗜酸粒細胞增多患者，詢問患者除偶爾腹痛外無其他不適癥狀，正常體檢時發現貧血、嗜酸粒細胞增多來我院就診，我們建議醫生進一步作大便常規檢查，結果在大便中發現鉤蟲卵。

3.4 檢出異常細胞后血涂片應編號保存，并做好復檢的登記工作。

3.553 例標本中有30例為白血病，此30份標本中WBC＞20×109/L 15例，WBC10-20×109/L的 7例，WBC4-10×109/L的3例，WBC＜4×109/L的5例，RBC、Hb符合貧血標準的20例，RBC、Hb在正常參考范圍內的20例。PLT升高的8例，PLT正常的6例，PLT減少的26例，分類中淋巴與中性倒置的15例，單核細胞比例＞20%的14例。30例標本均有“Blaste”懷疑性旗標報警，VCS散點圖和直方圖均顯示出異常。標本中WBC異常升高時不易漏診，特別是WBC＞50×109/L基本上都會進行涂片復檢，白細胞在輕度升高和正常參考范圍的，如果中性粒細胞和淋巴細胞嚴重倒置，或者單核細胞異常增高的也會涂片復檢。對于白細胞在正常范圍以內，輕度倒置，單核細胞正常的標本往往容易漏檢，30例白血病標本中就有1例，白細胞計數正常，但因散點圖各系細胞靠的太緊，不易區分，儀器報警“LY Blasts”而涂片。在WBC正常和減少的8例標本中，單核細胞比例正常僅為1例，輕度升高的1例，其余的6例單核細胞比例均異常升高（＞30%）。因此在標本中如果單核細胞異常升高一定要涂片復檢。單核細胞的假性增高會給報告審核造成困難，同時增加了復片工作量。有文獻分析認為由于變異中性粒細胞在體積的大小、胞質內的顆粒及染色質的疏密程度上與單核細胞有部分相似性；當發生核左移時儀器往往會把左移的中性粒細胞誤當成單核細胞，造成儀器分類時單核細胞偏多。因此，對這類患者應結合臨床進行涂片鏡檢，以防漏診[1]。在白血病患者的血常規檢查中，往往并不是出現單一的WBC異常，其紅系和巨核系也會發生相應的變化，只要我們有足夠的細心和責任心，一定能最大程度的減少漏診的發生。

53例標本中，有8例為EDTA依賴性的PLT減少，儀器報“PlateletClumps”（血小板聚集）。6例免疫性血小板減少，EDTA依賴性PLT減少形成的主要原因與血液的冷抗血小板自身抗體有關。這種冷抗血小板自身抗體作用于血小板的膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa上，它的Fc段與單核細胞或者淋巴細胞的Fc受體相結合，出現“衛星現象”[2-3]，因此當血小板減少時，我們應當結合臨床，看病人是否有PLT減少的相應癥狀，如瘀點、瘀斑、出血等，是否有引起PLT減少的繼發性因素如肝硬化、放化療后、手術后血小板過度消耗等，與臨床相符時也可以不做復檢發出報告，當與臨床明顯不符合或門診標本無法聯系到病人或沒有時間聯系醫生時，一定要復檢，一般可通過血片獲得PLT真性減少或假性減少的信息。真性減少可報告血小板“少見；偶見或比例減少”等。EDTA假性PLT減少可以用末梢血手工計數改用枸櫞酸鹽抗凝分析儀計數PLT。

53例標本中發現異淋5例，此5例中有1例單核細胞異常增多，其余4例儀器均報警“VariantLymphs”，均應涂片復檢。

4.討論

我科現在使用的血細胞分析儀主要為COULTER LH750和SYSMEX系列，它們雖能對異常細胞提供報警信息，但存在一定的假陰性與假陽性。當遇到需要復檢的標本時，首先要檢查標本是否合格，有無凝塊，了解儀器運行狀態是否正常，本底測試是否通過，查看質控是否正常。在使用不同系列血液分析儀檢測樣本的同時，輔之手工涂片鏡檢，以便對血細胞的內部結構及形態上的變化有更直觀的分析，可以提高檢驗結果的準確性[4-5]。因此當儀器出現懷疑性旗標報警時要涂片復檢。當計數異常時，WBC＞25×109/L 或 ＜2.2×109/L，PLT＜60×109/L時應涂片復檢，當分類異常時，特別是中性與淋巴比例倒置時（嬰幼兒除外），單核細胞異常增高時一定要涂片復檢。另外與臨床診斷明顯不符或臨床醫生提出涂片復檢要求時，也應涂片復檢。

雖然涂片復檢對異常細胞的檢出有非常重要的意義，但是血涂片檢查或復檢在臨床檢驗中應用處于逐漸下降的趨勢[6]。此外，目前對血涂片的復檢也缺乏統一的標準，多數情況下是出于檢驗人員的經驗和習慣而進行復檢。再者，臨檢室工作的繁雜也是血涂片復檢較少的原因之一，在國內檢驗科特別是臨檢室人員配備上不合理，多數檢驗科主任認為臨檢室就是幾大常規檢查的地方，不需要過多的人員，特別是技術過硬的人員，使臨檢室人員疲于應付日常工作，沒有過多的精力和時間進行血涂片復檢。

在實際工作中，不光要加強血液病的基本知識和基礎理論的學習，還要加強血細胞形態的辨認和識別能力，不要過分依賴血球分析儀，遵照復檢規則做好涂片鏡檢，準確發出檢驗報告；出現異常結果及時與臨床溝通聯系，防止疾病的漏檢、漏診，為臨床提供準確可靠的診斷依據。

【參考文獻】

[1]趙利鵬，五分類血液分析儀檢測單核細胞偏高原因探討[J]．中國醫療前沿，2010，05（18.

[2]黃富強，EDTA依賴性假性血小板減少癥一例報道[J]．現代檢驗醫學雜志，2006，21（1）.

[3]龍聰，42例EDTA依賴性血小板減少癥患者的檢測分析[J]．海南醫學，2012，23（15）.

[4]范麗萍，LH750全自動血液分析儀異常細胞報警的評價與分析[J]．檢驗醫學，2009，24（4）.

[5]張秀英．探討血液細胞形態學檢查在血常規檢測應用中的臨床價值[J]．醫學信息，2016，29（14）.

[6]邢俊，血細胞自動化分析后血涂片復審的現狀,對策與設想[J]．海南醫學，2010，21（22）.