產(chǎn)程中的出入量管理

周紅梅

（重慶市婦幼保健院 重慶 401147）

臨床中一直提倡孕婦自然分娩，但在多種因素影響下，剖宮產(chǎn)率逐漸升高，并增加了無(wú)指征剖宮產(chǎn)率，為使無(wú)指征剖宮產(chǎn)率降低，中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)促進(jìn)自然分娩專業(yè)委員會(huì)研究并推廣了助產(chǎn)適宜技術(shù)。世界衛(wèi)生組織明確表示，降低剖宮產(chǎn)率的一個(gè)有效手段為在自然分娩過(guò)程中及時(shí)、科學(xué)的開(kāi)展能量與液體補(bǔ)充工作，但常規(guī)靜脈補(bǔ)液建議不實(shí)施。關(guān)于產(chǎn)程中能量及液體的補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)者的意見(jiàn)并不統(tǒng)一，本文對(duì)諸多學(xué)者的觀點(diǎn)做出綜述，旨在為臨床制定產(chǎn)程出入量管理措施提供參考。

1.出入量管理概述

人體物質(zhì)的體液中，主要組成部分之一為液體，液體構(gòu)成了人體的內(nèi)環(huán)境，正常狀況下，液體處于恒定的動(dòng)態(tài)平衡中，保證各項(xiàng)生活活動(dòng)良好的開(kāi)展。出入量的概念包含出量和入量?jī)蓚€(gè)方面，出量是指從體內(nèi)排出的所有液體，如大小便、出血、痰液等顯性失水，皮膚出汗、呼吸道呼出水分等非顯性失水，當(dāng)溫度升高、體溫升高等異常情況出現(xiàn)時(shí)，會(huì)增加失水量，也就是出量；入量是指進(jìn)入體內(nèi)的所有液體，包含飲水、輸液、輸血及食物中含水量。出入量管理是指保持機(jī)體的出量與入量相對(duì)平衡。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，出入量管理工作對(duì)治療具有一定的指導(dǎo)意義，通常腎臟疾病、大手術(shù)、心臟病等患者需密切的監(jiān)測(cè)出入量，以能全面的了解患者病情，制定科學(xué)的治療方案，提升治療效果。

2.產(chǎn)程中的出入量管理

孕婦從規(guī)律宮縮出現(xiàn)開(kāi)始，進(jìn)入產(chǎn)程，至娩出胎兒及胎盤(pán)后，產(chǎn)程結(jié)束。產(chǎn)程是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，此過(guò)程中，孕婦會(huì)承受巨大的痛苦，加之需配合醫(yī)護(hù)人員用力，導(dǎo)致能量的過(guò)多的消耗，要及時(shí)的進(jìn)行補(bǔ)充，保證分娩順利進(jìn)行，因此，必須要在產(chǎn)程中開(kāi)展出入量監(jiān)測(cè)工作，以科學(xué)合理的補(bǔ)充。

2.1 飲食管理

以往，國(guó)外給予產(chǎn)婦麻醉時(shí)，采用莨菪堿和嗎啡，以明顯降低陰道分娩期間的疼痛程度，而避免產(chǎn)婦出現(xiàn)誤吸，規(guī)定產(chǎn)程中產(chǎn)婦不可進(jìn)食。隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展，產(chǎn)程中禁食與實(shí)際情況逐漸的出現(xiàn)不相符的問(wèn)題。世界衛(wèi)生組織建議，產(chǎn)婦如未伴有高危因素，不應(yīng)干擾產(chǎn)婦產(chǎn)程中的飲食，而且孕婦不存在較大風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，孕婦可以根據(jù)自己的喜好選擇食物。由于我國(guó)不斷的提高剖宮產(chǎn)率，對(duì)孕婦可根據(jù)自己喜好選擇事物的建議逐漸的不贊同，由于我國(guó)此種情況不符合世界衛(wèi)生組織的建議，還應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況做出相應(yīng)的改善。有研究指出，孕婦分娩時(shí)，代謝需求與中等程度有氧運(yùn)動(dòng)代謝基本相同，因此，補(bǔ)充能量時(shí)，可選擇碳水化合物，使孕婦疲勞感得到有效緩解[1]。實(shí)際上，產(chǎn)程與能量消耗過(guò)程是相當(dāng)?shù)模碚撋现v，固體食物應(yīng)該可以在產(chǎn)程中食用，但研究表明，產(chǎn)程中，孕婦食用的食物依據(jù)自身喜好選擇時(shí)，可能導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，提高剖宮產(chǎn)率，這可能與進(jìn)入后血液集中于消化道，導(dǎo)致子宮血流減少，影響子宮收縮相關(guān)。因此，關(guān)于產(chǎn)程中的飲食，產(chǎn)婦可根據(jù)喜好選擇，但護(hù)理人員應(yīng)告知飲食選擇的恰當(dāng)與否以及不恰當(dāng)時(shí)存在的影響。另外，產(chǎn)生進(jìn)入活躍期后，飲食主要為流質(zhì)或半流質(zhì)食物。

2.2 飲水管理

世界衛(wèi)生組織指出，孕婦產(chǎn)程中，在不存在較大風(fēng)險(xiǎn)的情況下，應(yīng)鼓勵(lì)其飲水，但需要選擇適當(dāng)?shù)乃Ｔ缙谝豁?xiàng)對(duì)照研究結(jié)果顯示，喝白水的孕婦血糖、酮體水平明顯低于喝運(yùn)動(dòng)飲料的孕婦，而喝運(yùn)動(dòng)飲料的孕婦并未發(fā)生明顯的體征異常。因此，產(chǎn)程中，可讓產(chǎn)婦飲用運(yùn)動(dòng)飲料，預(yù)防酮體水平降低事件的發(fā)生，同時(shí)，運(yùn)動(dòng)飲料不會(huì)增加孕婦胃的負(fù)擔(dān)，也不會(huì)出現(xiàn)副作用。另有研究表示，大量飲水后，血鈉會(huì)低于130mmol/L，引發(fā)低鈉血癥。一般，妊娠進(jìn)入到晚期后，會(huì)增加血容量，約為35%，從而降低運(yùn)毒耐受水負(fù)荷的能力，即使攝入的液體量為中等，也會(huì)造成低鈉血癥[2]。學(xué)者分析多種因素后發(fā)現(xiàn)，攝入液體量密切相關(guān)于低鈉血癥的發(fā)生率，但與硬膜外阻滯、縮宮素的應(yīng)用并無(wú)關(guān)聯(lián)，低鈉血癥發(fā)生后，會(huì)影響子宮收縮，第二產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，增加剖宮產(chǎn)幾率，嚴(yán)重時(shí)，甚至危及產(chǎn)婦的生命[3]。所以，產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程后，要積極的預(yù)防低鈉血癥的發(fā)生，對(duì)出入量嚴(yán)格管理、準(zhǔn)確記錄，包含口服液，適量的進(jìn)水，即使產(chǎn)婦不存在高危因素，過(guò)量補(bǔ)液與靜脈輸液也不建議開(kāi)展。

2.3 常規(guī)輸液管理

世界衛(wèi)生組織建議產(chǎn)程中不實(shí)施常規(guī)補(bǔ)液，而且臨床也認(rèn)為，常規(guī)補(bǔ)液并不適合所有的產(chǎn)婦，即使產(chǎn)婦可以常規(guī)輸液，液體種類及量要以產(chǎn)婦的具體情況合理選擇。通常，靜脈輸注葡萄糖，或口服葡萄糖時(shí)，母嬰乳酸鹽水平會(huì)升高，極大的影響母嬰的酸堿平衡。研究指出[4]，靜脈滴注100g/h葡萄糖時(shí)，胎兒酸中毒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高，若降低至9～30g/h，新生兒低血糖與代謝性酸中毒并不會(huì)發(fā)生。臨床輸液時(shí)，建議葡萄糖與生理鹽水交替使用，并嚴(yán)格控制滴注速度，約為200ml/h。

2.4 尿酮癥管理

產(chǎn)程中，大多數(shù)孕婦會(huì)出現(xiàn)尿酮癥，主要是因?yàn)榉置鋾r(shí)增加身體消耗，減少口服液體的攝入量。孕婦發(fā)生尿酮癥后，糾正方法可采用靜脈輸液、口服液量增加的方式。通常，能量攝入不足為多數(shù)尿酮癥孕婦發(fā)生此癥狀的原因，因此，入量要及時(shí)的補(bǔ)充，但需要注意，對(duì)尿酮癥干預(yù)時(shí)，不可采用過(guò)度輸液的方法。

綜上所述，給予孕婦產(chǎn)產(chǎn)程出入量管理時(shí)，在高危因素不存情況下，飲水可隨意進(jìn)行，以運(yùn)動(dòng)型飲料及果汁為主，選擇以消化類的食物，但進(jìn)入產(chǎn)程活躍期后，主要食用流質(zhì)食物，另外，對(duì)液體出入量嚴(yán)格的記錄與管理，保證能夠及時(shí)的、科學(xué)補(bǔ)充產(chǎn)婦流失的能量，避免子宮收縮受到影響，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，順利分娩，降低剖宮產(chǎn)率。