性別重置術中陰蒂再造的臨床研究

張連杰 趙燁德 唐乙

[摘要]目的：探討男復女性別重置手術中再造陰蒂的新方法。方法：設計以陰莖背神經血管束為蒂的、帶部分包皮的“月牙形”龜頭復合組織瓣，對攏縫合形成新陰蒂外觀。陰蒂頭部大小約1.0cm（長）×0.8cm（寬），位置固定于平恥骨聯合下方5～6cm新尿道口正上方。結果：68例男復女性別重置術中應用此方法再造陰蒂，術后再造陰蒂全部成活，外觀逼真、感覺敏銳。59例隨訪6個月～3年，在性生活過程中再造陰蒂均可無痛勃起，功能良好。結論：以陰莖背神經血管束為蒂的、帶部分包皮的“月牙形”龜頭復合組織瓣再造陰蒂既符合美學外觀，又可獲得良好感覺及功能。此方法血運可靠、易掌握，是一種值得推廣的術式。

[關鍵詞]陰蒂再造；陰莖背神經血管；復合組織瓣；性別重置術；男復女

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）11-0019-03

Abstract： Objective To investigate a new method for clitoris reconstruction in male-to-female transsexual surgery. Methods Crescent shaped glans composite tissue flap with partial foreskin on the dorsal penile neurovascular pedicle was designed， the appearance of the new clitoris was formed by the close suture. The size of the clitoris was about 1.0 cm （long） ×0.8 cm （wide）， the position was fixed under 5-6cm of the symphysis pubis and above the new urethral orifice. Results New clitoris of 68 cases in male-to-female transsexual surgery were reconstructed by this method， all clitoris survived well with realistic appearance and were sensitive. 59 cases were followed up from 6 months to 3 years， the clitoris could be erectile painlessly with pleasant sensation. Conclusion Crescent shaped glans composite tissue flap with partial foreskin on the dorsal penile neurovascular pedicle can be reconstructed realistic and sensitive clitoris. It has been possible to achieve a result that is very close to the biological female clitoris.

Key words： clitoris reconstruction； dorsal penile neurovascular； composite tissue flap； transsexual surgery； male-to-female transsexual

男復女易性病患者的性別重置術主要包含喉結整復術、隆乳術、陰莖睪丸切除術、陰道成形術、外陰成形術及陰蒂成形術。以往手術研究主要集中在陰道成形術及外陰成形術上，而陰蒂成形術的探討較少[1-2]。隨著近年來患者對手術外觀及感覺功能要求的提高，再造一個具有外觀逼真、感覺敏銳的陰蒂已引起越來越多的重視。2014年1月-2018年1月，筆者科室收治68例男復女易性病患者，行性別重置手術再造陰蒂，獲得良好效果。現報道如下。

1 臨床資料

本組68例患者，均符合《性別重置技術管理規(guī)范（2017年版）》中的治療標準，年齡20～51歲。其中61例服用雌激素，7例未服用；11例已行雙側睪丸切除術，4例已行單側睪丸切除術，53例雙側睪丸正常存在。

2 手術方法

麻醉方式采用硬膜外麻醉或全身麻醉，手術體位取膀胱截石位，術前留置16號雙腔導尿管，用亞甲藍于陰囊部設計約12cm（長）×7cm（寬）蒂在下的陰囊皮瓣備做陰道。手術沿設計線切開陰囊達肉膜深面，由上向下分離陰囊皮瓣，分離兩側精索、睪丸及附睪，于精索根部切除兩側睪丸及附睪，縫合固定斷端。沿陰莖腹側中線縱行切開、龜頭冠狀溝1cm以下環(huán)形切開皮膚至陰莖淺筋膜層，脫套樣剝離陰莖皮膚形成陰莖皮瓣[3-4]。

在陰莖背側龜頭作弧形切口，切取“月牙形”龜頭組織（長約3cm，寬約0.4cm），并帶0.5～1cm寬的包皮。沿“月牙形”龜頭組織兩端作2條縱行平行切口至陰莖根部，切透陰莖深筋膜達陰莖白膜，沿此白膜層在兩條平行切口之間鈍行分離形成包含陰莖背動脈、陰莖背深靜脈及陰莖背神經的血管神經束為陰蒂蒂部，“月牙形”龜頭組織兩端對攏縫合形成橢圓形再造陰蒂頭部，大小約為1.0cm（長）×0.8cm（寬），再造的陰蒂固定于平骨聯合下方5～6cm中央處。

將尿道海綿體與陰莖海綿體充分游離至恥骨下支處并分開，完整暴露出兩側陰莖海綿體腳，于該處切斷兩側陰莖海綿體并分別縫合固定斷端。在尿道與直腸前壁間潛在腔隙進行陰道造穴，將之前分離的陰囊皮瓣兩側縫合形成皮筒，組織面向外，皮面向內置于穴內形成再造陰道。陰道內填塞碘伏凡士林紗布，陰道口打包固定[5]。同時將陰莖皮瓣下拉覆蓋術區(qū)，適當修剪多余陰囊及陰莖皮膚，形成女性會陰外觀。在陰蒂頭部處切開陰莖皮瓣，形成長約4cm的洞口，將尿道海綿體從該洞口穿出，切除多余尿道海綿體，縫合固定于陰蒂下方形成新尿道口。術區(qū)低位留置引流皮片，加壓包扎固定。

術后2d拔除引流皮片并更換敷料重新加壓包扎，7d拆除外敷料，9d移除陰道內填塞的凡士林紗布，10d拆線，12d拔除尿管，再觀察3～5d出院。

3 結果

3.1 術后一般情況：68例患者術后再造陰蒂完全成活，切口愈合良好，形態(tài)滿意，外觀逼真，陰蒂感覺敏銳。59例獲得6個月～3年的隨訪，在性生活過程中，陰蒂均能充血增大，功能良好，勃起后無明顯疼痛不適，并產生快感。

3.2 典型病例：22歲，男復女，術前規(guī)律服用雌激素2年，兩側睪丸正常存在。在全麻下行陰莖睪丸切除術+陰道成形術+陰蒂成形術+外陰成形術。術中切取陰莖背側約3cm（長）×0.4cm（寬）的“月牙形”龜頭，帶1cm寬的包皮，沿陰莖白膜層鈍性分離包含陰莖背動脈、陰莖背深靜脈及陰莖背神經的血管神經束作為陰蒂蒂部，切取的龜頭兩端對攏縫合形成橢圓形再造陰蒂，大小為1.0cm（長）×0.8cm（寬），位置固定于平恥骨聯合下方5.5cm新尿道口正上方。術后再造陰蒂成活良好，切口Ⅱ/甲級愈合，外觀逼真。隨訪1年，陰蒂感覺敏銳，性生活過程中勃起功能良好，無明顯疼痛不適。見圖1～7。

4 討論

陰蒂再造術方法很多，也經歷了多位學者的改進。1974年Edgerton等[6]折疊縫合會陰部局部皮膚再造陰蒂，但是毫無感覺及功能；1978年Wesser等[7]翻轉尿道黏膜形成陰蒂，雖有部分感覺，但是尿道外口位置被牽拉，外觀形態(tài)不佳；1980年Rubin[8]應用尿道海綿體為蒂的龜頭組織再造陰蒂，術后存在陰蒂較大及排尿時陰蒂頭滴尿等現象影響生活質量；1991年Laub等[9]將陰莖海綿體腳殘端縫合于皮下再造陰蒂，術后陰蒂勃起會引起疼痛并可導致再造陰道狹窄；1991年Eicher等[10]應用部分龜頭組織游離移植再造陰蒂，陰蒂血運不可靠且感覺欠佳；直至1992年Fang等[11]應用以包含陰莖背神經血管束的部分陰莖海綿體為蒂的龜頭組織再造陰蒂，此方法既保證了陰蒂的血運，同時獲得了較好的感覺功能，是目前陰蒂再造最基本的術式。國內學者在此基礎上進行了改良，分離陰莖海綿體，僅保留陰莖背神經血管束為蒂部，避免了術后因保留陰莖海綿體產生性生活過程中疼痛不適等問題[12]。

陰蒂再造的頭部大多采用在陰莖背側龜頭作“V”或“U”形切口，切取楔形塊狀龜頭組織[13]，外觀還是與正常女性陰蒂存在一定差異。在此基礎上進行了手術方式的改變，在陰莖背側龜頭行弧形切口，切取“月牙形”龜頭組織，兩端對攏縫合形成橢圓形陰蒂。此方法形成的陰蒂飽滿自然，形態(tài)逼真，更加接近女性陰蒂外觀。因其弧形切口，保留的陰莖的背神經血管束寬度較寬，更能保證陰蒂的血運及感覺功能。

在陰蒂再造手術過程中有以下幾點需要注意：①保留的陰莖背神經血管束的寬度盡量寬，一般2.5～3cm為宜，這樣能保證陰蒂的血運及感覺；②在分離陰莖背神經血管束時一定要緊貼陰莖白膜，分離時可用血管鉗夾持“花生米”紗布球鈍性分離，避免損傷蒂部；③在分離過程中往往會遇到部分陰莖背動脈的小穿支，應仔細結扎止血，切忌電凝止血；④根據成年女性陰蒂位置及大小的測量統計，將再造陰蒂頭部設計成大小約1.0cm（長）×0.8cm（寬）的橢圓形，位置固定于平恥骨聯合下5～6cm新尿道口正上方，使其外觀自然逼真；⑤在切取“月牙形”龜頭組織時保留了0.5～1cm寬度的包皮，這樣縫合固定后再造陰蒂能適當回縮包皮內，可以避免陰蒂直接暴露于會陰部，在行走過程中因摩擦帶來不適，同時，在性生活過程中，陰蒂勃起時有適當的包皮支撐，可避免產生疼痛。

陰蒂與龜頭在組織胚胎學上屬于同源[14-15]，應用以陰莖背神經血管束為蒂的、帶部分包皮的“月牙形”龜頭復合組織瓣再造陰蒂具有明確的解剖學和生理學基礎。由于陰莖背神經血管走行恒定，術中直視下即能確定，保證了陰蒂再造的血供，陰蒂成活率高并能獲得良好的感覺功能。切取“月牙形”龜頭組織對攏縫合形成的橢圓形陰蒂頭部，外觀逼真，更加符合美學外觀。保留部分包皮組織，可使陰蒂能適當回縮，避免摩擦帶來不適[16]。因此，以陰莖背神經血管束為蒂的、帶部分包皮的“月牙形”龜頭復合組織瓣再造陰蒂的手術方法血運可靠、易掌握，是一種值得推廣的術式。此外，隨著患者術后服用雌激素，再造陰蒂的大小是否隨之變化，有待于進一步隨訪觀察和研究。

[參考文獻]

[1]Bizic M，Kojovic V，Duisin D，et al.An overview of neovaginal reconstruction options in male to female transsexuals[J].Scientific World Journal，2014（3）：638919.

[2]Amend B，Seibold J，Toomey P，et al.Surgical reconstruction for male-to-female sex reassignment[J].European Urology，2013，64（1）：141-149.

[3]劉慧民，白海亞，楊萍，等.自體微粒口腔黏膜移植陰道成形術的效果分析[J].中國美容醫(yī)學，2014，23（12）：955-958.

[4]Mukai Y，Watanabe T，Sugimoto M， et al.Vaginoplasty with a pudendal-groin flap in male-to-female transsexuals[J].Acta Med Okayama，2017，71（5）：399-405.

[5]殷勇，劉策勵，黃應霞，等.應用陰莖陰囊皮瓣再造陰道的男變女變性手術[J].中國美容醫(yī)學，2009，18（3）：297-298.

[6]Edgerton MT.The surgical treatment of male transsexuals[J].Clin Plast Surg，1974，1（2）：285-323.

[7]Wesser DR.A single stage operative technique for castration， vaginal construction and perineoplasty in transsexuals[J].Arch Sex Behav，1978，7（4）：309.

[8]Rubin SO.A method of preserving the glans penis as a clitoris in sex conversion operations in male transsexuals[J].Scand J Urol Nephrol，1980，14（3）：215-217.

[9]Laub DR.The importance of near total resection of the corpora cavernosa in the surgery of male to female transsexuals （Invited Comment）[J].Ann Plast Surg，1991，26：557.

[10]Eicher W，Schmitt B，Bergner C.M.Transformations operation bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen： Darstellung der Methode und Nachuntersuchung von 50 Operierten [Transformation operation for male-to-female transsexuals： Description of technique and follow-up of 50 operated cases][J].Z Sexualforschung，1991，4：119-132.

[11]Fang RH，Chen CF，Ma S.A new method for clitoroplasty in sex conversion operations in male to female sex reassignment surgery[J].Plast Reconstr Surg，1992，89（4）：679-682.

[12]陳煥然，陳宗基.男-女易性癖外科治療中具有性感覺功能的陰蒂再造[J].整形再造外科雜志，2005，2（2）：65-68.

[13]邢新，歐陽天祥，李軍輝，等.陰蒂成形術11報告[J].中華整形外科雜志，2001，17（3）：170-172.

[14]李瓊，孫家明，楊艷清，等.背側神經血管束為蒂的陰蒂縮小整形術[J].中華整形外科雜志，2010，19（3）：307-309.

[15]陳偉華，李巍，李云峰，等.女性假兩性畸形的診斷及治療方案的選擇[J].中國美容整形外科雜志，2015，26（9）：517-521.

[16]李森愷.會陰成形美容的評述[J].中國美容整形外科雜志，2015，26（9）： 513-516.

[收稿日期]2018-08-08 [修回日期]2018-09-26

編輯/朱婉蓉