加速康復外科在手背深度燒傷植皮手術治療中的應用研究

李霜 張紅嬌

[摘要]目的：探討加速康復外科在手背深度燒傷植皮手術治療中的應用及其對患者預后的影響。方法：選取2016年11月-2017年11月筆者醫院收治的手背深度燒傷植皮患者138例，隨機分為兩組，對照組應用常規康復外科，研究組應用加速康復外科。比較兩組患者平均手指關節活動度、皮片下血腫及手術植皮成活情況、手功能恢復情況、疼痛程度、生活質量。結果：研究組平均手指關節活動度、皮片下血腫及手術植皮成活情況均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組手功能恢復各項指標及生活質量各項評分均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組術后各時間點VAS評分均小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：在手背深度燒傷植皮手術治療的過程中，應用加速康復外科治療，效果較好，值得在臨床上不斷推廣應用。

[關鍵詞]加速康復外科；手背深度燒傷；植皮手術；關節活動度；手功能

[中圖分類號]R47 [文獻標志碼]B [文章編號]1008-6455（2018）11-0160-03

Abstract： Objective To explore the application of accelerated rehabilitation surgery for skin grafting of deep burn on the back of hand and its effect on the prognosis of patients. Methods 138 cases of skin graft of deep burn on the back of hand treated in our hospital from November 2016 to November 2017 were selected and randomly divided into two groups， the control group applied conventional rehabilitation surgery and the research group applied accelerated rehabilitation surgery. The average finger joint activity， subcutaneous hematoma， skin graft survival， hand function recovery， pain degree and life quality were compared between the two groups. Results The mean finger joint mobility， subcutaneous hematoma and skin grafting survival of the study group were better than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The scores of hand function recovery and quality of life in the study group were better than those in the control group（P<0.05）. The VAS scores of the study group were lower than those of the control group at all time points（P<0.05）. Conclusion In the process of skin grafting for deep burn on the back of hand， accelerated rehabilitation surgery is effective， which should be popularized and applied in clinic.

Key words： Accelerated rehabilitation surgery； deep burn of the dorsum of the hand； skin grafting； joint mobility； hand function

手背燒傷是臨床工作中較常見的外傷，其發生率一直呈逐漸增長趨勢。手背是人體中較薄的皮膚組織，面積較大，通常創面都較為嚴重，臨床上又將其稱為深度燒傷[1]。手背燒傷后如果愈合不完全，會遺留較多瘢痕，嚴重影響患者的整體形象，對患者的外觀造成一定影響。另外，在手背深度燒傷患者的治療中，如沒有進行有效、科學的治療手段，會對患者后期的手功能恢復產生一定的影響，降低預后，嚴重降低患者的生活質量[2]。手背深度燒傷面積較大，無法完全愈合，如果及時植皮修復，可有效改善愈合程度。在治療過程中，一定要根據患者的實際情況選擇行之有效的治療措施，并且進行一定的康復措施對于提高治療效果[3]。筆者醫院在手背深度燒傷植皮手術治療過程中，應用加速康復外科，效果理想，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年11月-2017年11月筆者醫院收治的手背深度燒傷植皮患者138例，隨機分為兩組，每組69例。納入標準：①經診斷均符合手背深度燒傷手術植皮的診斷標準；②手背深度燒傷患者；③均知曉同意此次研究。排除標準：①配合度低者；②合并有其他重大疾病者；③精神失常者；④手背輕度燒傷患者。對照組：男36例，女33例；年齡24～50歲，平均（35.5±1.4）歲；燒傷面積為（70.5±16.2）% TBSA；深Ⅱ度24例，深Ⅲ度45例。研究組：男40例，女29例；年齡23～52歲，平均（36.1±1.1）歲；燒傷面積為（69.8±17.9）% TBSA；深Ⅱ度30例，深Ⅲ度39例。兩組患者一般資料比較，差異有統計學意義（P>0.05），具有可比性。此次研究經過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組：植皮術后應用常規康復外科，具體措施如下：①將彈力手套配戴好；②用水溫40℃的溫水進行浸泡，1次浸泡約0.5h，2次/d；③一對一進行康復訓練，1次0.5h，1次/d；④引導患者進行日常生活鍛煉[4]。

1.2.2 研究組：植皮術后應用加速康復外科，具體措施如下：①首先進行持續被動訓練（Continuous passive motion，CPM），CPM訓練機選擇型號為kinetec-8080手提式手部各關節CPM機，法國smith & nephew公司生產，植入皮片成活后1周，調整CPM機角度，但前提是患者掌指關節的被動伸屈活動度（Range of motion，ROM）能在之前的基礎上加上5°～10°，并有輕微的痛感，創面不會發生滲血，每次時間0.5～1h，2次/d，停機時要鼓勵并指導患者進行手部關節日常生活鍛煉、伸屈訓練等[5]；②軟化瘢痕，軟化藥物為中草藥，應用離子噴霧機對植皮部位進行軟化，早期主要是進行熏蒸，將皮片周圍的痂皮進行清理后涂抹適量的瘢痕藥物，緩慢按壓吸收，中間部分涂抹適量的維生素E，按摩打圈涂抹均勻[6]。按摩強度可以不斷增大，但在按壓時不要時間過久，每次按摩0.5h后用中草藥化斑面膜敷0.5h，之后將其洗干凈涂抹適量的保濕霜或者是維生素E營養霜；③進行蠟療，將燒傷的手快速放到蠟液中后迅速取出，等形成蠟膜后再次放入，多進行幾次，形成0.5～1cm厚度的蠟套即可，之后用棉墊進行包裹。進行蠟療前將雙手清洗干凈，1次0.5h即可[7]；④進行半導體激光機治療，治療設備為曼迪森（MDC）半導體激光治療儀，如果患者的手出現了水腫癥狀可以應用面照射探頭距離創面2～3cm進行治療，探頭主要是復合頭，由多個激光管列陣進行散照，治療時的功率調節為350～450mW，8～10min/次，2次/d。如果患者有關節疼痛的癥狀則可以選擇點照射探頭治療，探頭是單管頭，進行聚照，照射時要對準疼痛點進行接觸性照射，治療時的功率調節為150～200mW，8～10min/次，2次/d[8]。

1.3 觀察指標：①比較兩組患者平均手指關節活動度、皮片下血腫情況、手術植皮成活情況；②根據國際手外傷聯合會制定日常生活活動（Activity of daily living，ADL）指標比較兩組患者治療后手功能的恢復情況。主要包括開啟汽水瓶蓋、系領帶、扣紐扣、做針線、給手表上弦，對以上任務完成的時間做好記錄；③應用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）比較兩組患者疼痛程度，被動活動關節時無疼痛感為0分；被動劇烈活動關節時有輕微的疼痛感為1～3分；進行適量活動時關節有疼痛感，并且運動劇烈疼痛感加重為3～6分；進行輕微活動時關節有劇烈疼痛感為>6分；④應用SF-36健康量表對兩組患者的生活質量進行比較，主要包括生理功能、社會實踐、軀體功能、角色功能等，滿分100分，分越低生活質量越低。

1.4 統計學分析：數據應用SPSS 18.0進行分析，其中計數資料采用率表示，進行χ2檢驗；計量資料采用（x?±s）表示，進行t檢驗。P<0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者平均手指關節活動度、皮片下血腫及手術植皮成活情況比較：研究組平均手指關節活動度、皮片下血腫及手術植皮成活情況均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者手功能恢復情況比較：研究組手功能恢復各項指標均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者疼痛程度比較：研究組術后各時間點VAS評分均小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者術后生活質量情況比較：研究組生活質量各項評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

手在人體中屬于比較重要的部位，也屬于美容器官，人的雙手長期暴露在外非常容易受傷，其燒傷發生率高于身體其他器官[9]，手部燒傷常見的是手背燒傷，手背皮膚比較軟、薄，一旦發生燒傷就是深度燒傷，燒傷創面愈合后期會形成瘢痕攣縮，不僅可降低患者美觀度，影響患者整體形象，也可影響手部功能恢復，甚至會導致手功能的喪失，無法進行正常的工作、學習[10]。發生手背深度燒傷后手功能的恢復與瘢痕攣縮的嚴重程度有關，瘢痕攣縮程度越嚴重，手功能以及美觀程度恢復越差。臨床上治療手背深度燒傷患者的有效方法為植皮手術，在進行治療的過程中將加速康復外科應用到其中，可以顯著提高皮片成活率，改善患者手指功能，促進手部功能恢復，通過術后隨訪發現患者的植皮成活情況較好，平均手指關節活動度也較好[11]。研究顯示，研究組平均手指關節活動度、皮下血腫及手術植皮成活情況均優于對照組，這說明，應用相同的手術方法，但是應用不同的康復方法，術后患者的恢復情況也是不一樣的，并且加速康復外科比常規的康復外科方法療效顯著，臨床應用價值較高。

對手背深度燒傷患者進行植皮手術，可以有效地提高患者的手部美觀程度，改善患者的手部功能[12]。配合合理的康復手段，不僅可以提高植皮手術的成功率，而且可以改善患者的預后情況[13]。研究顯示，研究組手功能恢復情況各項指標均優于對照組，因此，在進行植皮手術的同時為患者進行加速康復外科干預，可以有效地縮短患者的恢復時間，提高恢復的效果，促進手部功能的盡快恢復，提高患者預后。

手部結構較為復雜，患者手背深度燒傷后非常容易發生畸形。臨床上為了促進手部創面的愈合、降低畸形發生率、減小攣縮產生等，主要對患者進行植皮手術治療[14]，不僅有效地將創面壞死組織進行了清除，而且還對皮下的正常組織進行了有效地保護，提高了皮片的成活率，促進了手部活動功能的恢復，并且術后盡早進行康復訓練，可以加快患者的手部功能恢復速度，提高手部功能恢復的有效性，早日讓患者回歸到正常的生活中。植皮術后，為患者實施加速康復外科可以有效防止瘢痕攣縮的產生，加快創面愈合。常規康復方法由于其他原因，患者鍛煉時間較短，手部發生疼痛、水腫等對患者的心理造成一定的壓力，嚴重的影響了患者的鍛煉效果[15]。

加速康復外科在手背深度燒傷植皮術中的應用效果較好，但也需要注意以下幾點：①注意植皮時機，要根據患者的情況進行植皮手術，如果條件允許，越早越好，大面積深度燒傷患者一般在燒傷后5～7d進行切痂，不能>7d，植皮時盡量選擇大張中厚、全厚皮片進行移植，如果需要將皮片縫接則需要在縫接時避開關節處，后將皮片下用抗生素鹽水進行充分沖洗，最后進行加壓包扎；②在早期使用CPM機時要注意緩慢進行，不宜太快，要根據患者的實際情況調整時間、頻率等，一只手每天使用的時間≥lh。同時，在使用CPM機時要將其擺放到正確位置，讓患者的前臂始終保持在功能位，調整手的位置時要將患者的手放在掌托上，以免對手指造成夾傷。在進行CPM機治療前，一定要告知患者相關的注意事項，禁止將激光對準患者的眼睛直接照射，患者有不適感時要減小治療劑量，通過多次治療同樣可以減輕疼痛感。

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[收稿日期]2018-07-31 [修回日期]2018-09-04

編輯/朱婉蓉