無托槽隱形聯合固定矯治成人骨性Ⅲ類錯牙合一例

封穎麗 任亞男 高錦瑜

[摘要]本文報道了1例無托槽隱形聯合固定矯治成人骨性Ⅲ類錯牙合的病例，前期固定矯治快速解除后牙鎖牙合、糾正前牙反牙合，后期采用無托槽隱形結合微種植體與尖牙牽引加強支抗遠移下頜磨牙進一步解除前牙反牙合。矯治后效果良好，前牙覆牙合覆蓋正常，上下中線正，尖牙變為Ⅰ類關系。

[關鍵詞]遠移磨牙；固定矯治；無托槽隱形矯治；微種植體支抗

[中圖分類號]R783.5 [文獻標志碼]B [文章編號]1008-6455（2018）11-0075-04

Abstract： This article reports an adult Skeletal Class Ⅲ Malocclusion treated with Invisible Aligner combined Fixed Appliance. Earlier stage， we corrected molar and anterior crossbite quickly by fixed appliance. Later period， removable clear appliance was used to realize mandibular molar distalization， combining micro-implant anchorage， pulling with canines. We have got a good result： Overbite and overjet were normal， upper and lower dental midline aligned， canine relationship became classⅠ.

Key words： molar distalization；fixed appliance ；invisible aligner；micro-implant anchorage

骨性反牙合，是由于上下頜骨生長不協調造成的頜間關系異常，表現為下頜發育過度、上頜發育不足，磨牙近中關系、前牙反牙合，矯治難度大。臨床上一般采用正畸正頜聯合治療，有些患者因軟組織代償良好而拒絕正頜手術。因此，對一些骨性反牙合的臨界病例或輕、中度骨性反牙合，可嘗試正畸掩飾性治療，通常采用拔牙矯治。而本病例筆者結合無托槽矯治技術在遠移磨牙方面的優勢，兼顧患者的美觀需求，采用微種植體支抗遠移下頜磨牙糾正反牙合，療效滿意，現報道如下。

1 資料和臨床檢查

1.1 病例資料：患者，男，28歲。主訴：“地包天”。無外傷史、正畸治療史及拔牙史。否認系統性疾病，全身狀況良好。

1.2 臨床檢查

1.2.1 面型特點：正面觀左右基本對稱，面下1/3稍長，側面觀直面型，下唇稍前突，頦部發育尚可。

1.2.2 口內情況：恒牙列，左側尖牙中性關系，右側尖牙完全近中關系，雙側磨牙完全近中關系，上頜中線右偏1mm，下頜中線正；17正鎖牙合，35、36間頰側乳牙殘根（見圖1）。模型分析：上頜擁擠度1mm，下頜擁擠度1.5mm；前牙反覆牙合3mm，反覆蓋2mm；前牙及全牙Bolton比協調，Spee曲線深度3mm。

1.2.3 功能及顳下頜關節檢查：下頜可稍后退，但無法后退至前牙對刃；開口度、開口型正常，雙側顳下頜關節無壓痛彈響。

1.3 X線片檢查分析：全口曲面斷層片顯示：38垂直阻生，48低位近中阻生；全牙列牙槽骨水平吸收Ⅰ度；雙側髁突大小、形態基本對稱，骨皮質連續；未見多生牙、缺失牙（見圖1）。

頭顱定位側位片及頭影測量分析顯示（見表1），該病例為骨性Ⅲ類，均角，前牙反牙合，上、下前牙舌傾，下唇前突。

1.4 診斷：安氏Ⅲ類，骨性Ⅲ類。問題列表：①前牙反牙合；②上下頜輕度擁擠；③上中線右偏；④38、48阻生；⑤慢性牙周炎。

1.5 矯治設計：患者為骨性Ⅲ類錯牙合，Wit's值為-7，應手術治療，但是手術治療創傷大，風險高，費用高，患者不接受手術治療。考慮其軟組織代償良好，上前牙舌傾，下前牙直立，故通過正畸代償性唇展上前牙，內收下前牙，糾正前牙反牙合，掩飾骨性Ⅲ類畸形。根據Andrews分析法，調整上切牙FA點與Gall線相切時，再調整下切牙位置與上前牙形成良好覆牙合覆蓋，此時下切牙需內收8mm，下頜擁擠度1.5mm，整平spee曲線需3mm間隙，總共需要12.5mm間隙。患者要求隱形矯治，矯治設計單側遠移磨牙約4mm，IPR4.2mm，可獲得共計12.2mm間隙。矯治前拔除38、48，為遠移磨牙提供間隙；考慮單純采用隱形矯治難度大，周期長，矯治前期采取陶瓷托槽固定矯治，下頜壓膜牙合墊打開咬合，唇展上頜前牙，糾正反牙合，上頜腭側腭杠延伸臂糾正17跨牙合；后期無托槽隱形矯治結合微螺釘種植體遠移直立磨牙，同時配合鄰面去釉內收下前牙，進一步糾正反牙合。

1.6 矯治過程

1.6.1 第一階段：上頜固定矯治，下頜隱形矯治20步（見圖2）。上頜粘接直絲弓陶瓷托槽，第一磨牙安置帶環并制作腭杠，第二磨牙粘接頰面管，依次用0.012英寸，0.016英寸、0.018英寸鎳鈦圓絲排齊唇展上前牙，17腭杠延伸臂皮鏈牽引糾正鎖牙合。

下頜拔除38、48，無托槽隱形矯治，取全口硅橡膠印模及咬合關系，提交時代天使公司設計矯治方案，iortho確認三維牙齒移動方案，加工矯治器（附件設計見圖3第一階段）。雙側下頜第一、第二磨牙間頰側各植入一枚種植釘；33、43頰側頸部粘接舌側扣，皮圈牽引，加強前牙支抗，遠移下頜磨牙。期間36、37間種植釘松動，取出后于35、36間重新植入。囑每副矯治器佩戴2周，每日佩戴22h以上。

20步完成（見圖4），前牙對刃，17正鎖牙合糾正，上頜基本排齊，側切牙與尖牙之間有間隙，唇展有效；下頜第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙間有間隙，遠移磨牙有效。拆除上頜固定矯治器，開始隱形矯治。

1.6.2 第二階段：上、下頜隱形矯治，上頜11步，下頜44步。上頜內收切牙關閉間隙并進一步排齊，附件設計同第一階段；下頜利用種植支抗繼續遠移前磨牙，配合鄰面去釉（見圖3第二階段），內收下頜切牙，進一步改善前牙覆牙合覆蓋。同時配合夜間Ⅲ類牽引，輔助糾正前牙反牙合。

44步完成（見圖5），前牙淺覆牙合淺覆蓋，下頜前牙區擁擠未完全解除，中牙段矯治器不貼合，重新進行全口掃描反饋時代天使。

1.6.3 第三階段：重啟矯治器，上頜設計13步，下頜設計36步。進一步排齊上下牙列，關閉剩余間隙，精細調整咬合關系；附件設計及鄰面去釉（見圖3，第三階段），患者對矯治效果滿意，磨除所有附件，利用最后一步矯治器保持（見圖6）。

1.7 矯治結果：通過佩戴上頜24步，下頜80步隱形矯治器，共計42個月正畸治療。患者前牙反牙合解除，側面像示上下唇軟組織位置改善，唇齒關系良好；上下牙列排齊整平，上下中線對正，前牙覆牙合覆蓋正常，尖牙從Ⅲ類關系變為Ⅰ類關系，張閉口運動正常，未聞及彈響；曲面斷層片示下頜后牙牙冠遠中直立，其余牙根直立平行，術后CBCT示雙側顳下頜關節形態、位置正常，患者對矯治效果滿意。治療后頭影測量值見表1，患者治療后ODS設計圖與實際效果對比見圖7，矯治前后頭影測量重疊見圖8。

2 矯治體會

該患者采用無托槽隱形聯合陶瓷固定矯治并配合下頜壓膜牙合墊打開咬合的方法，主要優點有以下幾方面：①快速解除鎖牙合，上頜固定矯治解除17正鎖牙合（見圖9），為隱形矯治遠移下頜磨牙解除牙合干擾；②加速解除反牙合，隱形矯治器進食時無法佩戴，而壓膜牙合墊可24h佩戴，4個月即解除前牙反牙合，降低了矯治難度，兼顧了患者美觀需求；③提高咀嚼效率，前牙反牙合解除后，后牙開牙合，隱形牙合墊附件僅36、46有咬合接觸，而壓膜牙合墊后牙廣泛接觸，提高咀嚼效率。

本病例磨牙為完全近中關系，矯治設計整體遠移下牙列，而下頜骨質較上頜骨質致密，遠移下頜磨牙難度大，臨床報道較少，而微螺釘種植體支抗可以作為絕對支抗[1]，本病例也采用種植體與下頜尖牙舌鈕皮圈牽引加強前牙支抗。ODS設計遠移37、47各4.3mm、4.2mm，下頜第二磨牙實際遠移量的測量，由于缺少穩定的重疊標志點，無法利用軟件精確重疊矯治前后的三維模型，郭軍等[2]建議利用側位片重疊圖測量，用此方法測得下頜第二磨牙遠移量約2.7mm，移動效率63.5%。此病例遠移磨牙獲得的間隙，用于改善后牙段及中牙段咬合關系并解除前牙擁擠；下前牙內收間隙通過兩種方法獲得：①磨牙及前磨牙的遠移；②前牙鄰面去釉。

該病例設計下切牙舌向移動時加了正轉矩，但矯治后CBCT及頭影測量均顯示下頜前牙發生了明顯舌傾（見圖6），牙根靠近頰側骨皮質，這與無托槽隱形矯治器對下前牙的轉矩控制不足有關，預設的正轉矩難以高效率表達，26、27增加負轉矩效果也不明顯，提示無托槽隱形矯治器對后牙轉矩的控制效率同樣較低。矯治后CBCT顯示下切牙牙根與唇側骨板緊鄰，針對上述情況對患者進行定期隨訪觀察。提示在正畸矯治方案設計與實施中，都應當有牙齒移動邊界的概念，盡量避免骨開窗，骨開裂[3-4]。以上問題的解決，一方面需要隱形矯治材料性能的進步，另一方面臨床醫生應根據患者的實際情況結合臨床經驗，針對具體的治療方案制定合適的目標位，考慮設計一定量的過矯治，以獲得更好的矯治效果。

（作者貢獻聲明：封穎麗：病例治療及論文撰寫；任亞男：模型分析；宋保龍：頭影測量；高錦瑜：診斷設計分析討論；顧澤旭：病例選擇，治療計劃制定。）

[參考文獻]

[1]牟蘭，徐庚池，韓耀輝，等.遠移下頜磨牙矯治骨性Ⅲ類的臨床研究[J].中華口腔醫學雜志， 2015，50（6）：373-377.

[2]郭軍，法永紅，蔡興偉.利用種植體支抗遠移下頜磨牙的效果評價[J].口腔醫學研究， 2010，26（3）：394-396.

[3]Evangelista K，Vasconcelos Kde F，Bumann A，et a1.Dehiscence and fenestration in patients with Class I and ClassⅡ Division 1 malocclusion assessed with cone-beam computed tomography[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2010，138（2）：133.El-7；discussion 133-135.

[4]王文芳，李志華，羅俊，等.牙槽骨開窗與開裂的錐形束CT診斷[J].中華口腔醫學雜志，2014，49（9）：574-576.

[收稿日期]2017-12-25 [修回日期]2018-04-20

編輯/李陽利