濃縮生長因子在上頜竇內提升術同期牙種植中的應用

戴曉瑋 段子文 陳晨

[摘要]目的：觀察上頜竇內提升術中植入濃縮生長因子（Concentrate Growth Factor，CGF）同期植入種植體其骨整合情況及臨床效果。方法：選擇上頜后牙缺牙區剩余牙槽骨高度為5.2～8.7mm（平均5.8mm）的46例患者，共計58顆種植體，按照隨機數字表將其分為兩組。實驗組（CGF組）：23例（31顆），在上頜竇內提升后植入CGF，同期植入種植體；對照組（Bio-oss組）：23例（27顆），上頜竇內提升后植入骨材料Bio-oss骨粉，同期植入種植體，術后6個月行種植義齒修復。種植術后即刻和術后6個月隨訪。觀察上頜竇底提升高度以及種植體頂部骨整合情況和影像學變化。結果：僅有1例缺牙區牙槽嵴頂黏膜有竇道，X線片顯示種植體頸部出現骨吸收，去除植體，6個月后重新補種并完成種植義齒修復。1例鼻涕中帶血絲，3d后癥狀消失。兩組患者其余種植體愈合良好，均能夠行使咀嚼功能，影像學檢查種植體頂部新骨形成，且密度均勻，種植體周圍骨整合好。結論：上頜竇內提升術植入CGF與植入骨材料可以取得同樣的骨增量效果，同時避免因顆粒狀骨材料導致上頜竇黏膜穿孔的發生，并能減少種植修復的費用，有一定的臨床推廣價值。

[關鍵詞]骨量不足；上頜竇內提升；濃縮生長因子；牙種植；骨整合

[中圖分類號]R782.12 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）11-0086-04

Abstract： Objective To observe the osseointegration and clinical effect of maxillary sinus elevation implantation with concentrated growth factor in implants simultaneously. Methods 46 patients of residual alveolar bone height 4-8mm （average 5.3mm） were involved， including 25 males and 21 females， aged 43-75 years. Simultaneously， 58 Straumann implants were implanted with osteotome sinus floor elevation techninque， were randomly divided into 2 groups. In the first group（CGF）， there were 23 cases of 31 implants in the experimental group， and osteotome sinus floor elevation techninque with CGF implant was implanted . In the second group（Bio-oss）， 23 cases of 27 were treated as the control group， and the implant was implanted with bone materials after the osteotome sinus floor elevation techninque， and the denture was repaired 6 months after the operation. To observe the integration of the top of the implant， the clinical examination index， the implant retention rate and the imaging changes on immediately postoperation and after 6 months follow-up. Results There was only one case of missing tooth to the crest of the alveolar ridge， and there were sinuses in the top mucous membrane. The X-ray showed bone absorption in the implant and removed the implant， and replanted the implant after 6months and completed the repair of the denture. In one case， the blood was in the nose and the symptoms disappeared 3 days later. The other two groups were healed well and were able to exercise the mastication. Imaging examined the formation of the new bone on the top of the implant， and the density was uniform and the surrounding bone of the implant was well integrated. Conclusion Osteotome sinus floor elevation techninque with CGF as the graft material can achieve the same effect as bone graft material for dental implanted，but it can avoid the complications of perforation of maxillary sinus due to granular bone material，it can reduce the cost of implant and has certain clinical value.

Key words： bone deficiency；osteotome Sinus Floor elevation technique；concentrate growth factor（CGF）；implant； osseointegration

臨床上，上頜后牙缺失病例較為多見，而且常表現為游離端缺失，牙種植修復作為口腔修復的新型技術而被首選。但是上頜后牙區牙缺失常伴有牙槽骨的萎縮、上頜竇的氣化以及骨質疏松等問題造成局部骨量不足，給牙種植帶來諸多困難。采用上頜竇提升并植入引導骨生長的不同材料，拓寬了該區域種植修復的適應證，解決了因骨量不足而無法種植的難題。上頜竇提升根據入路不同可以分為外提升（從側方入路）和內提升（從牙槽嵴頂入路），而上頜竇內提升因手術創傷小、術后并發癥少、經濟且可獲得可靠的垂直骨增量而被臨床廣泛使用。

在上頜竇提升后，臨床上常用于骨增量的骨代用品，其價格較為昂貴且骨整合時間較長，給患者帶來不便。有研究顯示來自于靜脈血的生物修補材料濃縮生長因子（Concentrate Growth Factor，CGF）結合骨代用品、可吸收膠原海綿等獲得較好的骨增量。研究表明CGF是新一代血漿提取物，因含有高濃度的各類生長因子及纖維蛋白，能夠縮短術區成骨時間，提高成骨質量，有獨特的增強組織再生的性質而被廣泛用于臨床[1]。本研究將濃縮生長因子單獨用于上頜竇內提升，獲得了較為滿意的臨床效果，并與單獨植入骨替代材料進行臨床比較分析，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2013年2月-2015年3月于筆者醫院就診的46例上頜后牙缺失行上頜竇內提升同時完成牙種植的患者為研究對象，其中男25例，女21例，年齡43～75歲，平均年齡（51.6±2.1）歲，共植入58顆Straumann種植體。術前口內缺牙區檢查：局部牙齦組織狀況，牙槽骨豐滿情況評估，拍攝口腔曲面全景片，測量上頜后牙區域剩余牙槽骨高度為5.2～8.7mm，需要行上頜竇內提升。按照隨機數字表將其隨機分為兩組。實驗組：23例（31顆種植體），上頜竇內提升后使用濃縮生長因子作為骨引導材料；對照組：23例（27顆種植體），提升后使用Bio-oss骨粉。兩組患者年齡、性別、缺牙時間等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準：①全身健康，否認全身系統性疾病；②上頜后牙單側或雙側缺失，缺牙區剩余牙槽嵴高度≥5mm，口腔衛生狀況良好；③牙周和缺牙區軟組織健康，鄰牙根尖周無炎癥；④無上頜竇疾病。

1.2.2 排除標準：①全身系統性疾病，如：冠心病、糖尿病、感冒等，上頜竇炎性疾病、成人牙周炎活動期；②鄰牙急性炎癥期，吸煙嚴重者（>20支/d）。

1.3 材料和器械：瑞士Straumann種植系統，軟組織水平螺絲標準型種植體，Straumann配套上頜竇提升專業工具。瑞士彼岸種植機，Medifuge離心加速機離心加速器（ Silfradent，Italy ），強生可吸收線。

1.4 方法

1.4.1 術前準備：告知患者病情及治療計劃，簽署知情同意書，常規術前用藥，洗必泰含漱液含漱30s。

1.4.2 CGF制備：術前10min從患者上臂抽取約20ml靜脈血，分別置于不含抗凝劑的2支試管中，不能晃動試管并保持試管垂直，將其放入Medifuge離心加速器的轉筒中。設定在制備濃縮生長因子程序并離心12min。最后將凝膠狀的中間層纖維蛋白層（CGF的主要載體）分離出來，放在特殊器皿中。

1.4.3 手術方法：缺牙區局部4%阿替卡因溶液黏膜下浸潤麻醉，常規手術區域消毒、鋪消毒巾。沿上頜后牙區牙槽嵴頂切開黏膜至骨膜下，在骨膜下完整翻開黏膜瓣，球鉆定點，按照術前測量的牙槽骨高度減去約1mm為備洞深度，預備深度到達后（也可以鉆針稍有阻力感為參考），選擇不同直徑的上頜竇提升骨鑿沖擊上頜竇底剩余骨壁，擊破竇底骨皮質造成青枝骨折，繼續緩慢將孔底與竇底之間剩余骨板連同上頜竇底黏膜一同提升至所需高度。此時囑患者用鼻腔鼓氣以驗證上頜竇底黏膜完整性，用生理鹽水反復沖洗。此時實驗組用上頜竇提升器械將濃縮生長因子膜充填于提升后的上頜竇黏膜與上頜竇底骨板之間的空腔內；而對照組用骨粉輸送器將混有血液的Bio-oss骨粉送入上頜竇黏膜與竇底骨板之間。之后，選擇長度與直徑合適的種植體置于骨平面下0.5～1.0mm，種植體就位扭矩30～35N·cm，創口牙齦復位縫合。

術后拍攝口腔CBCT。告知患者術后2周內不要擤鼻涕或咳嗽或打噴嚏；術后24h內局部簡短冰敷以減輕局部腫脹和疼痛反應；術后給予抗生素口服6d預防感染，7～10d拆線。6個月后常規修復。如非潛入式種植則6個月后直接種植修復。兩組均在術后及術后6個月臨床隨訪及進行影像學檢查與分析。

1.5 臨床療效評價

1.5.1 并發癥：觀察是否有上頜竇黏膜穿孔及上頜竇炎癥。

1.5.2 竇底提升高度：種植體植入后牙槽嵴頂到種植體根尖以上的骨高度減去種植體植入前牙槽嵴頂到上頜竇底的高度。

1.5.3 影像學檢查：術前、種植體植入后、冠修復和每次隨訪時均拍攝口腔CBCT，對術前剩余牙槽骨、完成提升術后當時上頜竇內提高度、6個月冠修復時在CBCT片上用游標卡尺測量竇底（植體根部相對應的點）到牙槽嵴頂的高度，每個數據測量2次，取平均值。所有指標的檢測均由未參加手術的同一操作者完成。

1.6 統計學分析：本實驗數據應用SPSS 21.0進行統計分析，所得數據進行正態性檢驗，采用配對樣本t檢驗，P<0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料：兩組患者年齡、性別、缺牙時間等比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組間均衡性好，具有可比性。兩組58顆Straumann種植體類型、數目和分布見表1～2。

2.2 治療后并發癥：46例患者，僅有對照組中1例出現缺牙區牙槽嵴頂黏膜竇道，分析原因可能是術中骨粉顆粒刺破竇腔黏膜后排溢導致。X線片顯示種植體頸部出現骨吸收，去除植體，6個月后重新種植并完成種植義齒修復。1例鼻涕中帶血絲，3d后癥狀消失。其余病例手術創口愈合良好，無并發癥發生，7d拆線。6個月后完成全冠修復。

2.3 影像學檢查結果

2.3.1 種植體周圍未見陰影，無明顯骨吸收，種植體根部形成的骨質密度均勻，種植體周圍骨結合好。

2.3.2 牙槽骨高度的變化：術后即刻，測量CGF與Bio-oss兩組高度變化，分別是11.48±0.83和11.49±0.91，與術前比較，平均提高了4.44±0.21（t=33.56，P=0.00）和4.45±0.85（t=33.56，P=0.00），差異有統計學意義，但組間比較，差異無統計學意義；而術后6個月隨訪時，其竇底高度分別為11.37±0.84和11.38±0.91，與術前比較（t=8.36，P=0.00；t=10.79，P=0.00），差異有統計學意義；組間比較，差異無統計學意義，見表3。

3 討論

牙齒缺失后因缺少牙根的刺激，牙槽嵴頂發生持續性吸收萎縮，常常導致骨量不足。而在上頜后牙表現為牙槽骨的高度和寬度不足，加之上頜竇的氣化等原因，進一步加重局部的骨量不足，嚴重者則影響種植體的植入。1994年，Summer等[2]首次介紹上頜竇內提升術，它是利用上頜竇內提升器械結合植骨材料，將上頜竇黏膜從上頜竇底骨壁上剝離并向上移位，在黏膜與竇底骨板間植入各種骨代用品，從而實現種植體高度的增加，極大地擴展了種植修復的適應證。上頜竇內提升的運用主要參考剩余骨高度，對于缺失牙部位沒有明確的限制，本實驗參考大量臨床及實驗室研究，制定嚴格的納入標準，所選適應證符合臨床實際中對于上頜后牙區骨量不足，需行上頜竇內提升伴骨增量的患者。隨著年齡的增長，上頜竇發生氣化的概率增加，剩余骨量減少，但納入標準皆按照國際口腔學術界內標準，即剩余牙槽骨高度>5mm或剩余牙槽骨高度足以使種植體獲得良好的初期穩定即可選擇上頜竇內提升術。上頜竇內提升無法在直視下操作，會使竇底黏膜發生不易察覺的破損，而這種技術受到剩余骨量的限制，使用過長或直徑過大的種植體容易造成竇底黏膜的破損，上頜竇內提升中最常見的并發癥即竇底黏膜破損，而造成破損的可能原因有：①不規則的植骨材料植入竇底對竇底黏膜造成一定的破壞；②植入骨粉過程中用力不當直接造成黏膜穿孔。

上頜竇內提升術因為手術創傷性小，操作相對簡單、安全，術后局部反應輕、并發癥少[3]等優點而被臨床廣泛使用。目前常應用于上頜竇底提升的骨移植材料有自體骨、同種異體骨、異種骨和人工骨等[4]。其中自體骨因既有骨傳導性又有骨誘導性而被視為骨重建的金標準[5]。但是因為增加手術位點、手術耗時長及相應部位的手術風險等并發癥而限制了臨床的廣泛使用。以Bio-oss為代表的異種骨因其微觀多孔結構類似人的松質骨和極好的骨傳導性而被臨床普遍用于上頜竇底的提升。但異種骨的共同問題是骨愈合周期較長和一定范圍的可吸收性[6]，同時因額外增加了手術費用而增加患者負擔。上頜竇提升術中常見并發癥為上頜竇黏膜穿孔，死骨形成和上頜竇炎等。有報道[7]使用植骨材料出現上頜竇黏膜穿孔的機會要高于不植骨組，分析原因可能與形狀尖刃的移植骨顆粒對上頜竇黏膜有破壞傾向，使用植骨材料更可能增加感染的風險和上頜竇黏膜穿孔率有關。

有學者研究表明，上頜竇底提升是利用竇底骨壁的微裂紋骨折局部出血形成血塊充填于黏膜與竇底之間，具有引導新骨形成的能力[8]。因而相對上頜竇底提升加植骨有穿孔風險和新骨形成時間長等問題，有學者在臨床上行單純上頜竇提升術，并進行臨床隨機分組對照研究發現單純上頜竇提升術后剩余骨高度低的病例中種植體周圍骨增量更多。富血小板纖維蛋白（platele-rich fibrin，PRF）可以單獨作為移植充填材料用于上頜竇底提升術中，它良好的順應性在植體植入時可以保護竇底的黏膜，還因為擁有豐富的血管生長因子可以類似其它骨移植材料一樣獲得大量新骨形成[9]。Diss等[10]對20例種植患者35顆種植體在進行上頜竇提升時單純使用了富血小板血漿作為移植材料，并通過影像學觀察了種植體根部骨質情況，術前平均剩余牙槽骨高度只有6.6mm，術后隨訪顯示平均獲得3.2mm的骨量。Choukroun等[11]首次將PRF引入臨床并被廣泛應用。而濃縮生長因子（Concentrate Growth Factor，CGF）是一種區別于傳統PRF技術的富含細胞因子和生長因子的第三代濃縮生長因子。CGF的分子結構類似于天然血凝塊，可以借助細胞因子的調節作用以及纖維蛋白的支架作用進行組織修復[12]，它制備簡單，無需任何生物添加劑的處理。在其緩慢的聚合過程中形成了類似自然的纖維網絡。在CGF通過離心分離的制備過程中，血小板被激活的同時釋放大量生長因子和細胞因子，故有控制炎癥和止血的作用，同時加速組織愈合和血管生成，組織學評估表明CGF能夠縮短骨形成時間[13]。同時CGF技術是以患者靜脈血為原料，用特殊儀器分離而得，中間環節少，因而是一種安全、有效的再生醫療領域中組織刺激的新技術[14]。已被應用于牙種植手術的骨增量：如骨增量手術、上頜竇提升術、骨劈開、拔牙位點保存和即刻種植等[12]。有學者將富血小板血漿用于上頜竇內提升的填充物，取得了良好的臨床效果。并用于修補上頜竇底破裂時，將其襯在破裂處，可避免相應并發癥的發生[15]。

本研究選擇上頜后牙區牙槽骨高度不足通過上頜竇內提升實現骨增量而完成牙種植的病例，經嚴格適應證的選擇、充分的術前準備、嚴格的無菌操作以及微創手術原則等獲得了較好的效果，只有1例發生脫落，成功率達98.26%。上頜竇底提升后植入CGF與植入Bio-oss骨粉通過臨床術后即刻對比研究發現兩組均能實現骨增量，較術前分別平均提升了（4.44±0.21）mm和（4.45±0.85）mm，其差異無統計學意義。表明CGF作為第三代濃縮生長因子纖維蛋白原在上頜竇底以及上頜竇黏膜之間能夠起到支撐作用，形成類似棚架的空間，有利于后期引導骨的生長。而在術后6個月的臨床觀察發現，兩組上頜牙槽嵴頂至上頜竇底高度分別為11.37±0.84和11.38±0.91，較術后即刻所測兩組高度值11.48±0.83和11.49±0.91略有變化，但其差異無統計學意義，即CGF和Bio-oss均能有效維持病灶區空間以及促進病灶區血管的生長和引導新骨形成，但是CGF促進血管形成和骨轉化的穩定性還有待臨床上的長期觀察。通過本研究可以看到CGF能夠促進病灶區血管有效增長，誘導新骨生長及改建，但其在組織中的吸收時間及向骨缺損區內部生長的確切機制還尚不明確，因而成為臨床以及基礎的關注熱點。

上頜竇內提升術加之使用自身靜脈血經特殊儀器離心獲得富含生長因子的纖維膠原蛋白能夠有效提升上頜骨后牙種植區上頜竇底的高度，為牙種植手術擴大了適應證，而且只要做好充分的術前準備和術前分析與測量，術中認真操作均能取得較好的臨床效果。

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[收稿日期]2018-05-11 [修回日期]2018-07-20

編輯/李陽利