癲癇持續狀態預后評分進展

癲癇持續狀態（status epilepticus，SE）是神經科常見的危急重癥，年發病率為10.3～41.0/10萬[1-2]，其中相當一部分還可演變為難治性癲癇持續狀態。SE的總體死亡率高達20%[1-2]，因此，對SE患者進行早期病情及預后的準確評估可指導臨床醫師制定個體化治療方案，最大限度地使患者獲益。目前，國際上共有4個針對癲癇持續狀態的評分：癲癇持續狀態嚴重程度評分（status epilepticus severity score，STESS）[3-4]、基于流行病學死亡率的癲癇持續狀態評分（epidemiology based mortality score in SE，EMSE）[5]、改良癲癇持續狀態嚴重程度評分（modified STESS，mSTESS）[6]以及END-IT評分[包括腦炎與否（encephalitis）、是否合并非驚厥性癲癇持續狀態（nonconvulsive status epilepticus，NCSE）、是否有地西泮抵抗（diazepam resistance）、神經影像學特征（image）及是否進行氣管插管（tracheal intubation）][7]。為增強臨床醫師對癲癇持續狀態預后評分的認識、促進其在臨床與科研中的應用，本文對近年來的癲癇持續狀態預后評分的進展進行綜述。

1 癲癇持續狀態嚴重程度評分

STESS[3-4]是針對癲癇持續狀態預后的第一個評分，由ROSSETTI等人發表于2006年。STESS評分主要包括4個入院指標：意識水平、發作類型、年齡以及癲癇病史。前期研究發現年齡、意識水平、發作類型及病因是癲癇持續狀態患者死亡的獨立危險因素[8]，但是由于患者剛入院時病因常常不能立即確定，因此在評分體系中舍棄了病因這一項，而將既往是否有癲癇病史作為代替納入評分系統。有癲癇病史的患者多因漏服藥物或者藥量不夠而誘發癲癇持續狀態，這部分患者大多預后良好，而既往無癲癇病史的患者多因存在較嚴重的顱腦疾病而繼發癲癇持續狀態，通常預后不良。STESS評分通過建立3種賦值模型計算相應的準確度、特異度、敏感度來選擇最佳的賦值方法，最終建立了一個總分為6分（節點值為3分）的癲癇持續狀態嚴重程度評分。

STESS評分操作簡便，并且可在患者剛入院時完成評估，目前已廣泛地用于癲癇持續狀態患者病情輕重程度分級以及結局預測。此外，一項多中心研究表明STESS評分還可用于指導癲癇持續狀態早期治療策略：對于STESS評分提示預后較好（0～2分）的患者，由于他們本身就具有很高的生存可能性，因此可以不考慮應用早期強化的抗癲癇發作治療（如藥物誘導昏迷）[3]。STESS評分陰性預測值較高，能夠比較準確地預測良好結局（即生存）。但是由于STESS評分的陽性預測值較低，不能準確地預測出死亡結局，因此不能用于決策是否應該終止治療。

2 基于流行病學死亡率的癲癇持續狀態評分

EMSE評分[5]是由LEITINGER等人于2015年根據流行病學資料設計的預測住院期間死亡率的評分。EMSE評分參考文獻報道中與癲癇持續狀態死亡結局相關的獨立危險因素，最終選取病因、年齡、合并癥以及腦電圖特征作為評價項目，每個項目里面包含4～15個分值不等的細化指標（圖1）。不同于STESS評分采用較為武斷的賦值方法，EMSE評分是根據大型流行病學研究提供的死亡率結合少量人為調整對每個指標進行賦值，最終設計出一個最低分為27分（節點值為64分）的癲癇持續狀態臨床評分。

EMSE評分基于不同地域的流行病學研究，因此能夠廣泛適用于世界上不同的地區。但是，

隨著時間的推移，人口模式變化、生活方式改變、醫療水平提高等多種原因，不同年齡階段、病因及合并癥的死亡率也會發生變化，因而EMSE評分中各項指標的權重可能需要進一步調整以提高預測準確性。

EMSE評分的驗證分析表明，該評分的陰性預測值和陽性預測值均比較理想，對癲癇持續狀態生存和死亡的結局均能較準確地預測，并且也可對患者進行病情輕重程度的分類。與STESS相比，EMSE評分每一類評價指標里有更

細化的分層，比如在STESS評分中，年齡以65歲為界劃分為兩類，而EMSE評分中年齡被細分為7個不同風險層次。老年患者隨著年齡的增長，死亡率也明顯增長：60～79歲的死亡率為38%，80歲的死亡率為50%[9]。因此，與風險分層較細的

EMSE相比，STESS對于年齡超過65歲并且無癲癇病史的患者預測準確性不高[10]。

EMSE評分也存在自身的缺陷。首先，該評分沒有把發作類型作為評價項目。不同的發作類型其死亡率有很大不同，比如當驚厥性癲癇持續狀態合并非驚厥性癲癇持續狀態時，死亡率會顯著升高。微小抽動型癲癇持續狀態死亡率為65%，而全面驚厥性癲癇持續狀態死亡率為27%[11]。其次，EMSE評分較為細化的指標分層在提高預測準確性的同時，使計算變得繁瑣，不利于臨床使用，但在回顧性研究中可作為癲癇持續狀態患者死亡風險分層的有力工具。

3 改良癲癇持續狀態嚴重程度評分

mSTESS[6]將入院時的改良Rankin評分（modified Rankin Scale，mRS）與STESS評分相結合，并且將年齡的節點值提高到70歲，提高了STESS評分預測的準確性，降低了對年齡超過65歲且無癲癇史患者的預測誤差。不足之處是mSTESS評分與STESS評分都沒有將病因納入評分系統，而病因在癲癇持續狀態的預后中起至關重要的作用，如果不考量病因而推測預后，其準確性會大大降低。尤其在進行回顧性分析時，病因大多已經明確，卻不能納入評分體系。此外，癲癇持續狀態的患者在入院時常常不伴有肢體殘疾。與入院時mRS評分相比，出院時mRS評分可能對長期預后更有預測意義[12]。

圖1 基于流行病學死亡率的癲癇持續狀態評分（EMSE）

4 END-IT評分

癲癇持續狀態患者即使存活下來也常常伴有不同程度的神經功能損害以及認知功能的下降[1，13]，因此，除了關注死亡風險，我們還需要關注癲癇持續患者的功能恢復情況及生活質量。END-IT評分由高瓊等人發表于2016年，是目前唯一一個預測癲癇持續狀態患者出院3個月后肢體功能恢復情況的評分。該評分的建立是基于132例驚厥性癲癇持續狀態患者的臨床資料，全面納入了人口學、臨床表現、影像學特征、癲癇持續狀態的演變及對治療的反應性等數據，通過多因素回歸分析得出5個與出院后3個月預后不良（mRS＞2分）相關的獨立危險因素，進而以此5項參數作為預測模型的評價指標設計出針對癲癇持續狀態的臨床評分（表1）。不同于STESS評分賦值的武斷性，ENDIT評分的每一項指標都是根據多因素回歸分析中相應的β系數進行賦值。END-IT評分總分為6分，其節點值（3分）的敏感度為83.87%，特異度為68.57%。受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析表明，與STESS、EMSE評分相比，ENDIT評分的預測能力更強[曲線下面積（area under roc curve，AUC）0.833，95%可信區間（confidence interval，CI）0.766～0.900]。END-IT評分包括腦炎與否、是否合并非驚厥性癲癇持續狀態、是否有地西泮抵抗、神經影像學特征以及是否進行氣管插管5項內容，取各項指標首字母組合而命名。其中地西泮抵抗是指兩次靜脈給予足量地西泮（0.2 mg/kg，一劑最高10 mg，間隔5 min）仍不能緩解發作。神經影像學指標中的病灶是指引起本次發作的責任病灶。由于腦電圖、血清標志物的復雜性和不確定性，END-IT預測模型沒有納入生物學標志物。雖然END-IT評分已從臨床多個角度對癲癇持續狀態的結局進行預測，但由于該評分的建立是基于單中心驚厥性癲癇持續狀態患者的數據，今后仍需要多中心的研究進行外部驗證，并且對非驚厥性癲癇持續狀態預后預測的準確性也有待進一步驗證。

表1 ENDI-IT評分

目前癲癇持續狀態的臨床評分雖各有優劣，但是隨著研究的不斷深入，相關預后評分也在不斷改進。未來研究者還需要利用不同地域資料對這些評分進行更多的外部驗證、發掘能準確評價預后風險的生物學標志物、設計能夠適用于非驚厥持續狀態的預后評分、優化評價因子的權重，從而幫助臨床醫師更準確地預測癲癇持續狀態結局、將患者根據預后風險進行分層以調整治療策略，同時也為臨床研究提供更有力的患者分層工具。

[1] BETJEMANN JP，LOWENSTEIN DH.Status epilepticus in adults[J].The Lancet Neurology，2015，14（6）：615-624.

[2].GIOVANNINI G，MONTI G，TONDELLI M，et al.Mortality，morbidity and refractoriness prediction in status epilepticus：Comparison of STESS and EMSE scores[J].Seizure，2017，46（3）：31-37.

[3] ROSSETTI AO，LOGROSCINO G，MILLIGAN TA，et al.Status Epilepticus Severity Score （STESS）A tool to orient early treatment strategy[J].J Neurol，2008，255（10）：1561-1566.

[4] ROSSETTI AO，LOGROSCINO G，BROMFIELD EB.A clinical score for prognosis of status epilepticus in adults[J].Neuorology，2006，66（11）：1736-1738.

[5] LEITINGER M，H?LLER Y，KALSS G，et al.Epidemiology-Based Mortality Score in Status Epilepticus[J].Neurocrit Care，2015，22（2）：273-282.

[6] GONZALEZ-CUEVAS M，SANTAMARINA E，TOLEDO M，et al.A new clinical score for the prognosis of status epilepticus in adults[J].Eur J Neurol，2016，23（10）：1534-1540.

[7] GAO Q，OU-YANG TP，SUN XL，et al.Prediction of functional outcome in patients with convulsive status epilepticus：the END-IT score[J].Crit Care，2016，20（2）：46.

[8] ROSSETTI AO，HURWITZ S，LOGROSCINO G，et al.Prognosis of status epilepticus：role of aetiology，age，and consciousness impairment at presentation[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2006，77（5）：611-615.

[9] DELORENZO RJ TA，PELLOCK JM，KO D.Status epilepticus in children，adults and the elderly[J].Epilepsia，1992，33（ Suppl 4）：S15-25.

[10] LEITINGER M，KALSS G，ROHRACHER A，et al.Predicting outcome of status epilepticus[J].Epilepsy Behav，2015，49（8）：126-130.

[11] MEIERKORD H，HOLTKAMP M.Non-convulsive status epilepticus in adults：clinical forms and treatment[J].The Lancet Neurology，2007，6：329-339.

[12] JAYALAKSHMI S，VOOTURI S.Outcome scores in status epilepticus - predicting the complex clinical situation[J].Eur J Neurol，2016，23（9）：1591-1592.

[13] CHENG JY.Latency to treatment of status epilepticus is associated with mortality and functional status[J].J Neurol Sci，2016，370（11）：290-295.