我國貧困、邊遠地區(qū)基本藥物供應保障改革探索與思考
——基于供應鏈治理視角Δ

殷瀟，毛宗福，張欲曉（武漢大學健康學院/武漢大學全球健康研究中心，武漢430071）

“基本藥物”的概念由世界衛(wèi)生組織（WHO）于1977年提出后不斷豐富完善，但其為“公眾可公平獲得的藥物且國家應保證其生產(chǎn)和供應”的關鍵內(nèi)核卻始終如一。基本藥物制度自誕生之初就有著保障弱勢群體藥物可及的公平、正義屬性，強調(diào)國家應承擔相應的職責。我國社會發(fā)展不平衡，地域經(jīng)濟發(fā)展水平差異大，衛(wèi)生資源分配不均衡現(xiàn)象長期存在。貧困、邊遠地區(qū)群眾的醫(yī)療服務和藥物可獲得性往往較差。雖然隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展以及社會保障制度的完善，我國貧困人口相對數(shù)量下降，但其絕對數(shù)量仍不容小覷。今后很長一段時期，仍將有相當數(shù)量的貧困、邊遠地區(qū)人群的醫(yī)療問題以質(zhì)量可靠、經(jīng)濟性高的基本藥物為主。因此，國家基本藥物制度須進一步完善與加強其供應穩(wěn)定性、配備合理性與藥物安全性，以此提高公眾尤其是弱勢人群對基本藥物的公平可及。

1 完善貧困、邊遠地區(qū)基本藥物供應保障體系是國家基本藥物制度深化發(fā)展的突破口，是推進藥物流通領域改革的關鍵環(huán)節(jié)，是“三醫(yī)聯(lián)動”改革的核心內(nèi)容

目前，我國正處于全面推進“健康中國”建設，深化醫(yī)改，實現(xiàn)全民健康的新歷史時期中?！叭t(yī)聯(lián)動”改革作為深化醫(yī)改的突破點，在多份國家重要醫(yī)改文件中被反復強調(diào)提升至國家戰(zhàn)略層面，是不可動搖的醫(yī)改共識。藥物流通領域改革作為銜接醫(yī)療、醫(yī)保改革的重要一環(huán)，是事關深化醫(yī)改成敗的重大問題。國家基本藥物制度建設作為“三醫(yī)聯(lián)動”改革中藥品流通領域改革的核心環(huán)節(jié)，也隨著“新醫(yī)改”的步伐進入了深水區(qū)。如何確定國家基本藥物制度下一步走向，找到其深化發(fā)展的突破口，是基本藥物政策制定者、學術界和各利益相關方共同關注的核心問題。

在當前社會背景下，公平正義正逐漸成為社會發(fā)展程度和群體價值的評判標準。廣大民眾強烈要求將健康公平作為經(jīng)濟社會發(fā)展的重要內(nèi)容和目標，尋求以多種可能的形式實現(xiàn)其享有基本衛(wèi)生服務和健康保障的方式或途徑。這一訴求也切合當前構建社會主義核心價值觀的基本理念。由此可見，加強弱勢人群保障是國家基本藥物制度深化發(fā)展的核心命題，貧困、邊遠地區(qū)基本藥物合理配備、持續(xù)供應不僅是國家基本藥物制度深入發(fā)展必須攻克的難點和突破口，也是“三醫(yī)聯(lián)動”背景下扎實推進我國藥品流通領域改革、醫(yī)療衛(wèi)生精準扶貧的關鍵環(huán)節(jié)，對實現(xiàn)我國“健康中國”整體戰(zhàn)略、維護社會公平具有重大意義。

在政策層面，我國對貧困、邊遠地區(qū)基本藥物供應保障問題持續(xù)關注。自2009年啟動“新醫(yī)改”以來，特別是2014－2016年，出臺了一系列政策來指導、規(guī)范各利益相關方，凸顯了國家層面對于區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展、實現(xiàn)健康公平戰(zhàn)略的重視（見表1）。從政策演變中可以看出，“新醫(yī)改”時期的貧困、邊遠地區(qū)基本藥物供應保障政策框架已現(xiàn)雛形。國家多項改革環(huán)環(huán)相扣，對貧困、邊遠地區(qū)基本藥物供應保障問題各利益相關方行為作出了政策規(guī)范。第一，通過壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，改革藥價加成，從而擠壓藥價水分，使醫(yī)療衛(wèi)生機構收入結構得以調(diào)整，為醫(yī)療、醫(yī)保改革創(chuàng)造了可行的實施環(huán)境。第二，權衡了藥物政策和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)政策之間的利益沖突，提高了配送企業(yè)的準入標準，強調(diào)企業(yè)在貧困、邊遠地區(qū)藥品供應保障中的責任。第三，國家從基層用藥實際需求出發(fā)，給予了地方一定的政策調(diào)整空間。

表1 “新醫(yī)改”啟動以來涉及貧困、邊遠地區(qū)藥品供應保障的主要政策文件Tab 1 Main policies for drug supply guarantee in poverty and remote areas since the New Medical Reform

通過政策梳理可以發(fā)現(xiàn)，隨著國家醫(yī)改進程的深入，貧困、邊遠地區(qū)基本藥物政策目標逐漸從解決基本藥物可及性，擴大到優(yōu)化供應、加強保障，甚至更廣義的藥品管理問題。然而，在這一轉(zhuǎn)變過程中，由于政策制定、落實機制的問題，政策效果很難達到預期的政策目標。從現(xiàn)有研究來看，存在的問題主要包括：第一，生產(chǎn)及招標、采購環(huán)節(jié)利益扭曲影響藥品供應穩(wěn)定性[1]；第二，藥品價格與市場份額影響企業(yè)配送意愿[2]；第三，配送回款時間影響配送持續(xù)性[3]；第四，企業(yè)配送能力不足、資源配置不合理影響配送及時性[4]；第五，地理位置、交通狀況差異增加配送、儲存成本，從而影響基本藥物可及性[5]；第六，各地疾病譜及用藥習慣差異情況未能在藥品供應層面得到有效反饋[6]；第七，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力不足，造成某些類別藥品長期不配備[7]；第八，藥品庫存預警環(huán)節(jié)管理不健全加重了藥品短缺狀況[8]。

針對上述問題，如何在科學的理論框架下厘清貧困、邊遠地區(qū)基本藥物供應保障鏈條各環(huán)節(jié)的內(nèi)在邏輯，識別關鍵影響因素，從而使國家政策達到預期政策目標是亟待解決的問題。

2 基本藥物供應保障評價是衡量政策目標是否實現(xiàn)，及進一步完善相關政策的有效手段

“供應保障”在廣義上指確定、采購、分類、接收、儲存、轉(zhuǎn)運、分發(fā)和處置用于保障最終產(chǎn)品或保障產(chǎn)品所需輔助產(chǎn)品的過程。在我國，這一概念被廣泛運用于軍事、戰(zhàn)略物資和能源、公共物品等學術領域。在衛(wèi)生管理領域，供應保障的概念多被用于具有公共物品屬性的醫(yī)藥健康產(chǎn)品，如血液、疫苗和基本藥物。其中，由于基本藥物涉及面廣、使用普遍，國內(nèi)外大量的學者從不同視角研究了其供應保障問題。具體主要包括幾點：

第一，從宏觀層面研究基本藥物供應保障的內(nèi)涵和原則，包括制度設計、政府責任和宏觀政策評價與建議等。第二，從中觀層面研究基本藥物供應保障的評價指標體系和影響因素。第三，從微觀層面研究基本藥物供應保障政策實施現(xiàn)狀、效果、問題與對策等。第四，從供方視角評價基本藥物供應保障中上游環(huán)節(jié)，包括生產(chǎn)經(jīng)營博弈、利益分配和供應現(xiàn)狀與問題等。第五，從需方視角評價基本藥物供應保障終端環(huán)節(jié)，包括可負擔性、可獲得性和合理使用等。

就國內(nèi)外研究進展來看，基本藥物供應保障評價是衡量基本藥物政策目標是否實現(xiàn)，及進一步完善相關政策的有效手段。然而，我國在這一領域現(xiàn)有研究的分析范式以規(guī)范評價為主，研究重點放在對政策過程進行定性評價之后推出思辨風格濃郁的定性結論。這種研究范式固然有很大利用價值，但在這種研究范式下，研究結論很難做到科學化與精準化，結果往往基于主觀判斷，缺乏科學手段推導的結論。

同時，我國現(xiàn)有的大多數(shù)實證評價只就單一視角（如政府、企業(yè)、供應保障的某一環(huán)節(jié)）進行研究，缺乏在供應保障鏈系統(tǒng)框架下對基本藥物供應保障各環(huán)節(jié)與層次的邏輯梳理和數(shù)據(jù)論證，研究視角欠缺系統(tǒng)性，研究結果也呈碎片化，從而無法判斷其因果機制，亦無法將復雜的影響因素進行一個清晰的解讀和歸納。更重要的是，這一領域針對貧困、邊遠地區(qū)（即弱勢人群）的研究幾乎空白。因此，下一步研究可從供應鏈治理理論出發(fā)，通過定量與定性相結合的方法，從宏觀上把握貧困、邊遠地區(qū)基本藥物供應保障各環(huán)節(jié)的內(nèi)在邏輯，從微觀上利用實證數(shù)據(jù)理清基本藥物供應保障各環(huán)節(jié)的因果機制，為政策優(yōu)化策略的提出創(chuàng)造有利的條件。

3 供應鏈治理理論為基本藥物供應保障研究提供了創(chuàng)新視角

供應鏈（Supply chain）最早來源于“現(xiàn)代管理學之父”Drucker PF提出的“經(jīng)濟鏈”（Economic chain）概念，后經(jīng)由哈佛商學院著名經(jīng)濟學教授Michael E.Porter發(fā)展成為“價值鏈”（Value chain）[9]，最終演變?yōu)椤肮湣?。從整體來看，它是將供應商、制造商、分銷商、零售商，直至最終用戶連成一個整體的功能網(wǎng)鏈模式。供應鏈的定義從概念提出之初就處于不斷發(fā)展變化中，我國著名學者馬士華認為，供應鏈比較確切的定義應為“圍繞核心企業(yè)，通過對信息流、物流、資金流的控制，從采購原材料開始，制成中間產(chǎn)品以及最終產(chǎn)品，最后由銷售網(wǎng)絡把產(chǎn)品送到消費者手中的將供應商、制造商、分銷商、零售商、直到最終用戶連成一個整體的功能網(wǎng)鏈結構模式”[10]。

國外學者在90年代末期已經(jīng)將供應鏈這一概念和理論用于醫(yī)藥衛(wèi)生研究領域，國內(nèi)學者也在2005年前后將供應鏈理論引入醫(yī)院管理研究領域[11-12]。供應鏈理論的應用迎合了當前醫(yī)療領域中市場競爭加劇、產(chǎn)品周期縮短、品種數(shù)目增加的環(huán)境，有利于整體把握和解釋各利益相關方的行為。

自2009年我國建立國家基本藥物制度以來，姚嵐、湯少梁等少數(shù)學者從供應鏈管理視角關注了基本藥物供應保障問題的研究。其中，姚嵐的博士研究生王崢在其2010年發(fā)表的博士論文中就探討了如何運用供應鏈管理理論，從整個行業(yè)藥品供應鏈的角度入手，開展針對基本藥物流通領域和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品供應鏈的分析和研究，該研究同時對基本藥物如何能夠在基層衛(wèi)生服務機構中實現(xiàn)最大限度地獲取和經(jīng)濟上可得進行了探索[13]。湯少梁的碩士研究生蔣蘇苑在其2014年發(fā)表的碩士論文中基于供應鏈管理理論，建立了基本藥物的采購需求預測模型，針對預測模型的優(yōu)化，采用人工神經(jīng)網(wǎng)絡的需求管理方法，獲得了能夠提高預測準確度的建模方法[14]。

可以看出，國內(nèi)學者基于供應鏈管理理論對基本藥物供應保障問題進行了為數(shù)不多但較為深入的研究。然而，由于供應鏈管理理論的研究邏輯側(cè)重于業(yè)務流程，現(xiàn)有研究的視角始終局限于藥物供應保障體系中的某一或某些環(huán)節(jié)，也未同時從供需雙方的視角出發(fā)對供應鏈內(nèi)外部環(huán)境作出協(xié)調(diào)，其概念和研究邊界的界定還需要進一步清晰。因此，將供應鏈治理理論作為整體框架將更好地解釋基本藥物供應保障領域各環(huán)節(jié)的內(nèi)在邏輯和因果機制。

供應鏈治理與供應鏈管理是兩個完全不同的概念（見表2）。在社會治理領域，從“管理”到“治理”體現(xiàn)了一種思想的變遷。治理的基礎不是控制，而是協(xié)調(diào)，強調(diào)的是利益的調(diào)和和均衡，并且是一種持續(xù)的互動，以維持關系持續(xù)性作為目標[15]。在選擇治理結構后，需要設計恰當?shù)闹卫頇C制來激勵供應鏈成員采取聯(lián)合行動的積極性，優(yōu)化成員的合作行為，這也為基本藥物供應保障的評價和改革提供了路徑。

表2 供應鏈治理與供應鏈管理的差異Tab 2 Difference between supply chain governance and supply chain management

供應鏈治理理論可以從治理環(huán)境-治理行為-治理效應逐步推進的研究視角分析供應鏈，可開展基于交易特性、能力特性和環(huán)境特性等維度背景下治理行為選擇的影響因素研究，還可以考慮供應鏈外部邊界的治理研究，以應對政策變化，對供應鏈治理模式進行優(yōu)化和調(diào)整。在研究貧困、邊遠地區(qū)基本藥物供應保障問題時，供應鏈治理思維更能如實反映貧困、邊遠地區(qū)實況，進行適宜的評估，并能理清各供應支持環(huán)境及環(huán)境的障礙性因素，從而針對性提出優(yōu)化策略，完善供應保障的根本性影響。

4 討論

我國貧困、邊遠地區(qū)基本藥物供應保障問題受到政府的高度關注，學者也較為關注公共政策的評價，對相關問題進行了較廣泛的研究。然而，現(xiàn)有研究還存在如下不足：

第一，雖有少部分研究在供應鏈理論框架下展開，但供應保障的邊界不清晰、關鍵概念（如短缺、供應不及時等）界定不明確，指標選取依據(jù)不完整。現(xiàn)有研究往往沿用國內(nèi)某些地區(qū)政策涉及的相關規(guī)定進行描述[14]，與我國基本藥物核心需方——基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，尤其貧困、邊遠地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的供應保障情境不契合，難以恰當、真實地反映基本藥物供應保障現(xiàn)狀。

第二，現(xiàn)有研究的評價和分析方法運用不足，難以理清供應保障環(huán)節(jié)間的邏輯關系?，F(xiàn)有研究對于制度安排涉及的各環(huán)節(jié)變量之間的邏輯關系多是基于經(jīng)驗推演[5-6，8]，而基于此主觀性的導向易造成指標體系間的獨立性，遺漏重要相關因素。例如，將供應環(huán)節(jié)與政策安排相互獨立，造成相關指標的變化難以歸因到某項政策安排，不能夠揭示政策變量與評價指標變化之間的因果關系；同時，各環(huán)節(jié)指標之間的邏輯關系沒有量化的確證，也難以幫助探索基本藥物供應保障的內(nèi)在機制。

第三，現(xiàn)有研究過于關注利用可獲得的數(shù)據(jù)及其量化的結果以評價相關指標與政策目標，且僅使用一些回歸分析等傳統(tǒng)的統(tǒng)計技術，而忽視了供應鏈終端的需求層次和真實的需求范圍，難以幫助需方從政策的角度享受藥品供應鏈治理效應紅利。揭示基本藥物供應保障機制尤其是貧困、邊遠地區(qū)的供應保障最優(yōu)技術并不是統(tǒng)計方法，而是理論框架構建下定量與定性相結合的綜合分析，這樣才能更為真實地呈現(xiàn)相關變量的因果關系。

第四，現(xiàn)有研究的視野較為狹窄。在基本藥物供應保障領域，我國現(xiàn)有的研究偏重于改革政策的歷史變遷、改革政策之間的邏輯關系、對部分價值觀念的再梳理等，而很少有研究跳出衛(wèi)生管理的框架，從公共管理和公共政策的角度對整個供應保障鏈條和各利益相關方進行評價，針對貧困、邊遠地區(qū)脆弱人群的研究更為少見。綜上所述，通過基于供應鏈治理理論構建評價理論框架，并以之為基礎構建評價方法體系，將豐富藥品流通領域的研究策略和數(shù)據(jù)收集技術。供應鏈治理的理論和方法極具可推廣性，其不僅能應用于貧困、邊遠地區(qū)和基本藥物供應保障評價，而且能應用于整個藥品流通改革領域。下一步的實證研究需要采用規(guī)范評價與實證評價相結合的方法，對貧困、邊遠地區(qū)基本藥物供應保障體系進行綜合分析，在理順各環(huán)節(jié)內(nèi)在邏輯、分析各影響因素的前提下，提出相應政策優(yōu)化策略。

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