論《傷寒雜病論》研究及應用應重視的若干問題※

● 王 付

怎樣才能學好《傷寒雜病論》基本理論知識？怎樣才能用活《傷寒雜病論》實踐應用技能？又怎樣才能運用《傷寒雜病論》基本理論更好地指導臨床實踐？怎樣才能將《傷寒雜病論》理論與臨床實踐融為一體？筆者試從診治過程中、釋疑解惑中、增補用方中、注釋譯文中、字詞句中研究《傷寒雜病論》，以期達到運用《傷寒雜病論》理論更好地指導臨床辨治常見病、多發病及疑難病的目的。

1 從診治過程中研究《傷寒雜病論》

《傷寒雜病論》是經典臨床醫學之巨著，其理論博大精深，非淺聞寡見所能及。怎樣才能使博大精深理論化為臨床操作規程？怎樣才能使非淺聞寡見所能及變為臨床診治過程？怎樣才能使既高瞻遠矚又寓意深刻的理論用以指導辨治常見病、多發病及疑難雜病？有鑒于此，對《傷寒雜病論》進行全方位、多層次、多角度地發掘、探索、研究、總結，開辟構建老師、學生、病人通過問答形式形成三位一體的診治過程，即以病人陳述癥狀引導辨證的入門根基，以學生提問導入辨證的思路方法，以老師解答開啟治病的實施細則，并將入門根基、思路方法、實施細則以融會貫通并相得益彰，實施運用《傷寒雜病論》理論指導臨床治病并取得最佳療效的目的。

學好《傷寒雜病論》的目的是為了更好地運用理論指導臨床實踐。眾所周知，研究其理論具有抽象性、典型性、規范性，實施臨床具有客觀性、變化性、操作性。又，理論指導臨床具有極強的針對性、可行性、實踐性，可在臨床實際中怎樣才能更好地縮小運用理論規范性與臨床變化性之間的距離？怎樣才能更有效地運用理論抽象性指導臨床應用操作性？這一系列難題長期以來干擾著臨床治病診治技能的提高。

結合數十年理論探索與臨床運用，又結合臨床治病體會與應用理論總結，并將理論聯系臨床進行反復驗證、仔細琢磨及鉆研推敲，得出研究《傷寒雜病論》的核心是提升應用能力，把握應用技能是改變原有思維方式及開拓創新能力。為此撰寫《傷寒雜病論診治過程》，提出首先由老師咨詢病人了解病變的主要矛盾方面及辨治疾病要掌握的第一手資料，其次是通過病人陳述癥狀表現以及治療經過可獲取病變的發展趨勢及其演變特征，三是由學生提出問題再由老師解答并將問題深入淺出，層次分明，一目了然。

歷經數十年探索，從理論研究到臨床應用，從臨床研究到理論指導，再對《傷寒雜病論》仔細研究、全面剖析、系統總結，探索鉆研原文的辨治旨義，始有所得。《傷寒雜病論診治過程》以老師咨詢病人為線索，以病人陳述為起點，以學生問老師答為重點，闡明《傷寒雜病論》的診治過程。

2 從釋疑解惑中研究《傷寒雜病論》

欲提高中醫理論水平，非學《傷寒雜病論》不能登堂入室；欲提升臨床診治技能，非用《傷寒雜病論》不能如愿以償；欲優化知識結構層次，非悉《傷寒雜病論》不能左右逢源。

權衡當今中醫傳承與創新面臨的核心問題是傳統理論水平與臨床診治技能亟待提高；權衡古今許多著名醫家成名原因，無不深入研究、發揚利用《傷寒雜病論》；權衡《傷寒雜病論》理論精華，無不貫穿承前啟后，開拓創新；權衡《傷寒雜病論》學術價值，無不突出開闊眼界，畫龍點睛；權衡提高中醫基本理論水平，務必深入地全面地學習研究、系統挖掘、科學利用《傷寒雜病論》，達到基本理論水平不斷提高、臨床診治技術能夠觸類旁通的目的。

《傷寒雜病論》成書于東漢時期，言語表達具有特殊性，思辨方法具有靈活性，理論思維具有拓展性，辨治思路具有概括性，這無疑給學習應用《傷寒雜病論》精深理論用于指導臨床實踐帶來諸多疑惑。有鑒于此，只有“焚膏油以繼晷，恒兀兀以窮年。”“然刻意研精，探微索隱。”才能集中精力從多層次、多角度、全方位對《傷寒雜病論》系統地、全面地、深入淺出地釋疑解惑，從而達到學用《傷寒雜病論》能夠群疑冰釋，茅塞頓開。

實現基本理論水平提高與臨床診治技術進步，必須落實兩個跨越，第一從認識未知到求知進取，再由求知進取到觸類旁通；第二從反思求知到逆向思維，再由逆向思維到融會貫通，在求知中能夠發現、探索、分析、研究、化解疑惑，在反思中能夠思考、推敲、演繹、歸納、解決問題，學用《傷寒雜病論》必須經歷兩個跨越，才能統籌兼顧，才能運用《傷寒雜病論》基本理論更好地指導臨床辨治常見病、多發病及疑難病。

譬如張仲景于《傷寒雜病論》為何多次用“如瘧狀”等等之類的語言表達辨證精神，而用此類語言描述有什么特殊作用，能達到什么樣辨證目的？為此帶著疑惑而深入研究，結果發現①張仲景論“如瘧狀”的目的是突出辨類似病證表現的基本脈證的理論指導性與臨床實踐性，是臨床中辨治類似病證必不可少的第一步。②張仲景論“如瘧狀”而強調辨治疾病必須從基本脈證入手，必須懂得辨治疾病的基本脈證是進一步認清疾病是此而非彼的重要理論根據，在辨證論治過程中具有舉足輕重的實踐性，據此才能為進一步辨治疾病、確立最佳治療方藥奠定扎實理論依據。

再如張仲景于《傷寒雜病論》中論述“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法；若不上沖者，不得與之。(15)”①張仲景既明確指出病是“太陽病”，而又明確指出確立治療是“下之后”，重點強調病是表里兼證，以里證為主。②辨識“太陽病”，必須進一步辨清病是太陽傷寒證、或太陽中風證、或太陽溫病證、或太陽剛痙證、太陽柔痙證等，以此才能確立治療方法。③辨識“下之后”，必須進一步辨清病是寒結證、或熱結證、或水結證、或瘀熱證等，以此為治療提供理論依據。④辨識“其氣上沖者”的臨床意義有二，一是正氣不虛而能積力抗邪；二是病證表現有胸中氣上沖。⑤理解“可與桂枝湯”的核心是突出辨太陽病是太陽中風證。⑥辨識“方用前法”，即治療太陽中風證必須重視服用方法以及相關注意事項。⑦運用“若不上沖者”的基本意義有三，一是正氣因用下法而損傷；二是太陽病因用下而發生變化；三是表里兼證因治而發生變化。⑧辨識“不得與之”，即病已不是原來的太陽中風證，不能用桂枝湯；病已不是原來的可下證，不能用下法治療。

3 從增補用方中研究《傷寒雜病論》

理論造詣欲登堂入室不能不讀《傷寒雜病論》，診治技能欲目無全牛不能不用《傷寒雜病論》，只有探隱索微研讀《傷寒雜病論》與增補用方，才能將理論造詣與診治技能“更上一層樓”。

長期以來認為《傷寒雜病論》理論體系是理法方藥具備，仔細《傷寒雜病論》理論體系則是詳于辨證而略于用方即出現有證無方，這無疑給臨床治病帶來諸多困惑或不便。結合數十年臨床用方治病體會，認為欲深入研究與合理運用《傷寒雜病論》，就必須科學地如實地增補用方，從而使方證理論體系成為有機的整體，以指導臨床實踐。

學習與應用《傷寒雜病論》，既要客觀地、全面地繼承、研究與發掘，又要認真地、系統地充實、完善與發展。只有統籌兼顧、高瞻遠矚地深入研究，才能發現《傷寒雜病論》辨治精神玄冥幽微；只有全面地系統地增補用方，才能構建《傷寒雜病論》完整的方證理論體系；只有使方證理論體系有機結合，才能得心應手地運用《傷寒雜病論》辨治疾病。

如研究《傷寒論》中第6條：“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病；若發汗已，身灼熱者，名風溫；風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出；若被下者，小便不利，直視失溲；若被火者，微發黃色，劇則如驚癇，時瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。”張仲景只論病證表現且未論治療方藥，對此從方證對應角度研究本條辨治思路與方法，主要有以下5個方面。(1)根據“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。”如病變證機是衛熱營灼，病證表現是太陽溫病證，其治當解表透熱，宜用桂枝二越婢一湯。(2)根據“風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。”如病變證機與病證表現是陽明熱盛證，其治當清瀉盛熱，宜用白虎湯。(3)根據“小便不利，直視失溲。”因病變證機不同，所以決定具體治療方藥主要有：如病變證機與病證表現是少陰熱證，其治當清熱益陰，宜用黃連阿膠湯；如病變證機與病證表現是少陰陽虛不固證，其治當溫陽固攝，宜用四逆加人參湯。(4)根據“微發黃色，劇則如驚癇，時瘛疭。”因病變證機不同，所以決定具體治療方藥主要有：如病變證機與病證表現是肝熱動風證，其治當清肝熄風，宜用風引湯；如病變證機與病證表現是陰血虛生風證，其治當滋陰熄風，宜用百合地黃湯；如病變證機與病證表現是陽虛生風證，其治當溫陽制風，宜用理中丸與藜蘆甘草湯合方。(5)根據“若火熏之”，因病變證機不同，所以決定具體治療方藥主要有：如身黃病變證機與病證表現是濕熱所引起，其治當清熱利濕，宜用茵陳蒿湯，或選用梔子柏皮湯；如身黃病變證機與病證表現是寒濕所引起，其治當溫陽利濕，宜用四逆湯與茵陳五苓散合方，或選用桂枝加黃芪湯等；如身黃病變證機與病證表現是熱極危證，其治當清熱解毒退黃，宜用梔子大黃湯；仲景以辨病證表現為依據，指出決定治療方法必須切中病變證機，提示臨證必須重視辨類似證，引導從變化中辨治病證，進而指出辨證一定要準確，用方一定要合理，否則則會導致病證發生其他變化。

如今學習、研究與應用《傷寒雜病論》，必須具備科學思維、發展眼光，在總結中提高，在提煉中升華，盡可能使《傷寒雜病論》方證理論體系趨于完備。通過增補用方既能為臨床直接提供簡明扼要的治病方藥，又能更好地用方治療常見病、多發病與疑難病。

4 從譯文注釋中研究《傷寒雜病論》

《傷寒雜病論》是開創臨床醫學著作之典范，是開啟中醫理論指導臨床實踐之圭臬，更是當今臨床治病用方遴藥務必遵循的基本法則與準繩。可因《傷寒雜病論》辨證思維縱橫交錯、概述病證言簡深邃、闡述病證靈活多變、辨治法則幽潛奧妙、組方用藥變化多端，這無疑給學習《傷寒雜病論》理論指導臨床實踐帶來諸多不便和麻煩。為此撰寫《傷寒雜病論診治過程》此書，設導讀旨在畫龍點睛，點撥思路；設譯文旨在通俗易懂，一目了然；設注釋旨在剖析原義，釋疑解惑，力辟導讀、譯文、注釋三位一體，相互襯托，達到學習《傷寒雜病論》能夠觸類旁通的目的。

導讀，即引導學習《傷寒雜病論》原文能開拓思路，開導學習《傷寒雜病論》原文能激活靈感，啟迪學習《傷寒雜病論》原文能探隱索微。如研習“太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振慄汗出而解；但陽脈微者，先汗出而解；但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調胃承氣湯。”根據張仲景原文辨治精神設導讀：①表里兼證與脈陰陽俱停；②診脈與思維方法；③表里兼證與治療原則；④辨識調胃承氣湯方證。通過導讀引導學習原文能夠舉綱明目，開導學習原文能夠條分縷析，啟迪學習原文能夠融會貫通。

譯文，即把《傷寒雜病論》中漢代語言文字依照原義譯為現代語言文字，采用文理結合醫理的譯文方法，使學習能夠用現代語言洞察《傷寒雜病論》原文的辨治精神，使閱讀能夠用現代語言透析《傷寒雜病論》原文的辨治要點。如研習“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法；若不上沖者，不得與之。”根據張仲景原文辨治精神譯文為“病是表里兼證，以里證為主，辨里是可下證，其治當先用下法，用下之后，若里證得解，病人正氣仍能積極抗邪于外，辨表是太陽中風證，其治可選用桂枝湯，但治療用藥必須遵守服藥方法；若下后正氣受損且不能積力抗邪，其治就不能再用原有方藥，對此必須因變化的病證重新辨證，做到因證而選方遴藥。”用現代語言譯原文辨治精神，使之醫理貫通文理，文理蘊涵醫理，達到深入理解原文辨治精神的目的。

注釋，即注解詮釋《傷寒雜病論》原文中字詞句的文理醫理，使學習能夠切入疑難問題，使理解能夠分析疑難問題，使思維能夠聚焦疑難問題。如研習“師曰：息搖肩者，心中堅；息引胸中上氣者，咳；息張口，短氣者，肺痿唾沫。”根據張仲景辨治精神設注釋：①息搖肩者：息者，呼吸，引申為呼吸困難；搖肩者，搖肩抬背；②心中堅：心者，心胸；中者，部位；堅者，堅硬痞塞；③息引胸中上氣者：引者，源于，緣由；胸中上氣者，胸中氣機逆亂于上；④息張口：息者，呼吸；張口者，呼吸伴有張口，亦即呼吸困難；⑤肺痿唾沫：肺痿者，病以咳、喘、唾涎沫為主；唾沫者，唾液涎沫，病變證機是肺氣虛弱，不能固攝陰津而外溢。用注的方法注入原文辨治精神，用釋的方法解釋原文辨治精神，并將注釋融為一體，解決《傷寒雜病論》中諸多字詞句辨治精神，達到群疑冰釋的目的。

歷經數十年，潛心研讀原文要旨，系統剖析原文精神，條分縷析原文旨意，仔細鉆研原文難點，始有所得。

5 從字詞句中研究《傷寒雜病論》

《傷寒雜病論》是經典臨床醫學著作，因其言辭簡略，寓義深奧，變化萬千，非淺聞寡見所能及。若要達到學《傷寒雜病論》用時最少，獲取最多，收效最快，理解最透，消化最精，體會最深，運用最佳，就必須全面理解、如實把握《傷寒雜病論》字、詞、句在辨證論治中的準確含義及其應用價值。學生學習及臨床醫生因為沒有合適的、滿意的、理想的工具書，往往是花費大量時間而收獲較少。研究《傷寒雜病論》中字、詞句常常能指導學生學習、臨床醫生應用，并能解決臨床中常見問題和疑難問題。

研究《傷寒雜病論》必須做到條目釋義準確，解說條目科學實用，內容豐富翔實，說理有根有據。例如：解讀“心”字，包含以下10個方面的涵義。(1)心臟。即五(心、肝、脾、肺、腎)臟之一。《素問·靈蘭秘典論》：“心者，君主之官，神明出焉。”心主神明，主血脈，主汗，與小腸為表里，開竅于口，其華在面。如177條：“傷寒，脈結代，心動悸。”(2)意識、神志。如88條：“汗家重發汗，必恍惚心亂。”(3)胸、心區。如64條：“發汗過多，其人叉手自冒心。”(4)中心、中央。如110條：“其人足心必熱，谷氣下流故也。”(5)胃脘部。如154條：“心下痞，按之濡”(6)血脈。如第五4條：“汗出入水中，如水傷心，歷節黃汗出，故曰歷節。”(7)木、根、果之核心部分。如第二十2條：“桂枝去心。”如397條：“麥門冬去心。”(8)心臟所在的部位。如第十五13條：“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安。”(9)肺部。如40條：“傷寒表不解，心下有水氣。”(10)氣血。如第四3條：“邪氣內藏于心，外舍分肉之間，令人消鑠脫肉。”又如解讀“血”字，包含以下4個方面的涵義。(1)血液。《靈樞·決氣篇》：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”《難經》：“血主濡之。”人之血，由心所主，脾所化，肝所藏，肺所朝，腎所奉，以運行于脈中，周流不息，對人體各部起到營養、滋盈的作用。《靈樞·平人絕谷篇》：“血脈和利，精神乃居。”如50條：“何以知然？以榮氣不足，血少故也。”(2)病理性瘀血。如237條：“陽明病，其人喜忘者，必有畜血。”又如第十六10條：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。”(3)引申為邪氣。如第一11條：“血氣入臟即死，入腑即愈。”(4)特指臟腑，奇恒之腑。如216條：“陽明病，下血，譫語者，此為熱入血室。”

又如，詞句條目中“胃家實是也”，即胃家生理功能失虛而盡實(壅滯)的病理證候演變。見陽明病證機的基本特征，如180條：“陽明之為病，胃家實是也。”如180條：“正陽陽明者，胃家實是也。”《傷寒來蘇集·傷寒論注》：“陽明為傳化之府，當更實更虛。食入胃實而腸虛，食下腸實而胃虛，若但實不虛，斯為陽明之病根矣。”認識與理解陽明病“胃家實”之“實”字，必須辨清此論“實”字，不是辨實證之“實”字，而是從胃家(大腸、小腸)生理虛實交替之“實”字論述，即胃家受納、傳化、轉輸等生理功能的實現是通過虛實交替的過程，而陽明病的病理正是其生理上正常虛實交替過程失常所產生的病證。由此而知仲景論陽明病“胃家實”即是論陽明病證機的基本病理病證，而非盡論陽明實證。可見理解張仲景論“實”字，當寓虛實交替，切不可將“實”字解讀為實證之“實”。對此只有從《傷寒雜病論》原文中深入研究與理解，才能辨清“實”字在臨床中的辨證意義。

在學習中面臨《傷寒雜病論》中字、詞、句有似懂非懂，或一知半解，或無法準確理解；在臨床中遇

到頑固性“眩暈”，或“口干”，或“胸痛”，或“心悸”，或“氣逆”，或“小便不利”，或“大便干結”，等等病證，若沒有明確的、合理的辨證方法或治療措施，只有從辨證論治角度理解字、詞、句的準確含義，才能從字、詞、句角度懂得辨證論治的基本精神和精髓奧妙，進而達到開拓思路、啟發靈感的目的。