清涼定痛方治療痛風性關節炎的臨床研究※

● 戴躍龍 白慧穎

高尿酸血癥遷延不愈是導致痛風性關節炎的發作的直接原因。血尿酸為核酸代謝產物，生理情況下生成與排泄保持平衡狀態。《靈樞·營衛生會》云：“人受氣于谷，谷入于胃……其清者為營，濁者為衛，營行脈中，衛行脈外”，從中醫理論分析，尿酸本為“水谷精微”，不歸正化則滯為留飲，久則隨偏頗體質從化為痰濁或濕熱之邪[1]。高尿酸血癥的高尿酸血癥早期多無明顯癥狀，至發展為痛風性關節炎時，“痰濁內生”“濕熱內盛”已有較長的時期，從其病位來看顯然不在“衛氣”而在“營血”。此外，從痛風性關節炎的“煩痛不寐”“狀如虎嚙”“入夜尤甚”的臨床特點來看，當與熱毒燔灼經絡、筋膜，邪熱內熾營陰，擾亂心神有關[2]。秋水仙堿、非甾體類抗炎藥等藥物是現代醫學常規治療，但這些藥物禁忌癥較多，不良反應較多，限制了其臨床使用。近年來，筆者采用清涼定痛方治療痛風性關節炎，臨床療效較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料102例痛風性關節炎患者，均為2015年9月～2017年11月于武警學院醫院、廊坊市中醫醫院就診的痛風性關節炎患者，均為男性，年齡32～56歲，信封法隨機分為觀察組50例，對照組52例。觀察組平均年齡(43.0±5.1)歲，高尿酸血癥病史(2.5±1.0)年，關節疼痛發作時間(27.3±8.2)小時；對照組平均年齡(41.6±5.8)歲，高尿酸血癥病史(2.3±0.9)年，關節疼痛發作時間(28.2±9.5)小時；兩組患者平均年齡、高尿酸血癥病史、關節疼痛發作時間等方面比較無統計學差異(P>0.05)。

1.2診斷標準參照《2015年美國風濕病學會/歐洲抗風濕聯盟痛風分類標準》診斷為痛風性關節炎急性期患者[3]，表現為高尿酸血癥病史，第一跖趾關節，或踝、膝等關節發紅、腫脹或不能忍受觸摸按壓，多在24小時內發展至疼痛高峰，嚴重者可影響行走或無法活動。

1.3中醫證候診斷標準參照中醫《中醫病證診斷療效標準》中“痛風”病“濕熱蘊結”證[4]制定。臨床表現為關節疼痛或局部灼熱紅腫，痛不可觸，而兼見心煩不安、口渴、溲黃，舌紅苔黃膩，脈滑數者。

1.4納入標準①符合《2015年美國風濕病學會/歐洲抗風濕聯盟痛風分類標準》診斷為痛風性關節炎急性期患者；②符合中醫《中醫病證診斷療效標準》中“痛風”病“濕熱蘊結”證型診斷者；③年齡18～60歲；④急性發作在48小時之內；⑤參與研究1個月前未接受其他抗痛風藥物或激素類藥物治療者；⑥患者本人同意參與研究。

1.5排除標準[5]①繼發性痛風患者；②惡性腫瘤、精神障礙或合并嚴重心腦血管病患者；③妊娠及哺乳期女性；④對治療藥物過敏者。

1.6治療方法研究方案經武警學院倫理委員會批準，所有患者均告知風險與獲益，并簽署知情同意書。基礎治療：痛風性關節炎患者均低嘌呤飲食、禁酒并保持日飲水量2000mL以上，進行統一的健康教育，調整生活方式，臥床休息，保護受累關節。對照組在基礎治療的基礎上采用秋水仙堿片口服(西雙版納版納藥業有限責任公司，國藥準字H53021369)，每次0.5mg，每日2次，同時口服美洛昔康片(揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20010207)治療，每次7.5mg，每日1次。觀察組患者在對照組用藥基礎上加用清涼定痛方治療，方藥組成：黃柏15g，牛膝15g，蒼術15g，薏苡仁15g，萆薢10g，連翹15g，金銀花15g，丹參15g。水煎服，每次200mL，每日2次。連續治療7天，對比觀察兩組臨床療效及實驗室指標變化。

1.7觀察指標①對比觀察組與對照組患者總體治療前后疼痛程度積分，疼痛程度積分采用視覺模擬評分法(VAS)進行評價[5，6]，評分范圍為0～10分，其中10分為極度疼痛，0分為無痛；②對比觀察組與對照組患者疼痛持續時間、紅腫消失時間；③對比觀察組與對照組患者治療前后血尿酸(UA)、C反應蛋白(CPR)水平變化。

1.8療效標準參照《中藥新藥臨床指導原則》評價透熱轉氣法治療痛風性關節炎的臨床療效[7]，將療效分為治愈、顯效、有效及無效4個層次。治愈：患者關節疼痛、腫脹等癥狀消失，關節活動正常；顯效：患者關節疼痛、腫脹等癥狀消失，關節活動不受限；好轉：患者關節疼痛、腫脹等癥狀基本消除，關節活動輕度受限；無效：患者關節疼痛、腫脹等癥狀無明顯減輕與關節活動受限無明顯改善。總有效率=(治愈+顯效+好轉)/例數×100%。

1.9不良反應發生情況記錄兩組患者治療期間藥物不良反應發生情況。

2 結果

2.1兩組患者臨床療效比較經治療后，治療組患者總有效率90.0%，對照組總有效率80.8%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(例)

注：與對照組相比，*P<0.05

2.2疼痛評分及相關指標比較兩組患者治療前VAS評分無統計學差異，治療后兩組患者VAS評分均明顯降低。觀察組疼痛持續時間、紅腫持續時間短于對照組、VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者疼痛評分及相關指標比較

注：與對照組相比，*P<0.05

2.3兩組患者實驗室指標變化兩組患者治療前UA、CPR水平無統計學差異。經治療1周后，觀察組血UA水平低于對照組(P<0.05)，CPR水平與對照組相比無統計學差異。見表3。

表3 兩組患者實驗室指標比較

注：與對照組相比，*P<0.05

2.4兩組患者不良反應發生情況治療過程中，觀察組出現2例腹瀉，對照組出現4例腹瀉，2例出現胃部不適，治療組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

痛風性關節炎屬于中醫“痹癥”“白虎歷節”“痛風”范疇，多與素嗜肥甘、谷氣過盛，或飲酒過度，濕熱內盛相關，因“濕性趨下”，臨床中又常以下肢關節受累為常見，正如《素問·生氣通天論》所云“膏粱之變，足生大丁”。高尿酸血癥遷延不愈是導致痛風性關節炎的發作的直接原因。血尿酸為核酸代謝產物，生理情況下生成與排泄保持平衡狀態。尿酸排泄不良是導致高尿酸血癥的主要原因。從中醫理論分析，尿酸本為“水谷精微”，不歸正化則滯為留飲，久則隨體質從化為痰濁或濕熱之邪[1]，治療當采用利濕泄濁之法。《備急千金要方》認為痛風“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則欣熱赤腫疼痛也”。熱之極謂之“毒”。經云“熱甚則腫”，熱毒燔灼經絡、筋膜，氣血沸溢，故而疼痛難忍，“狀如虎嚙”“煩痛不寐”[2]，當宗《內經》“急則治標”之法，清解熱毒、涼血止痛。

基于此，清涼定痛方在四妙散(黃柏、牛膝、蒼術、薏苡仁)清熱利濕的基礎上[8]，加用萆薢通淋、泄濁；加用連翹清熱解毒，直折三焦火勢；再用丹參涼血解毒清心；更用銀花清熱解毒透熱外達，“搜剔濕熱之蘊毒[8]”。諸藥合用，以達到清熱解毒、泄濁利濕、涼血止痛之功效。現代藥理研究表明，黃柏可顯著抑制黃嘌呤氧化酶活性，降低痛風小鼠尿酸水平[9]；牛膝總皂甙、萆薢總皂甙具有較強的抗炎效應[10]。

本研究中，筆者發現觀察組患者總有效率高于對照組(P<0.05)；且觀察組疼痛持續時間、紅腫持續時間均短于對照組(P<0.05)，此外VAS疼痛評分、血尿酸水平亦低于對照組(P<0.05)，不良反應發生率少于對照組，顯示出清涼定痛方較好的臨床療效。《金匱要略》云“夫諸病在臟欲攻之，各隨其所得而攻之”。尤在涇注曰“無形之邪，入結于臟，必有所拒，水血痰食皆邪藪，如渴者，水與熱得，而熱結在水，故與豬苓湯利其水，而熱亦除”，即無形邪氣與有形之病理產物結合時，當先去其所附，而使邪有出路。正如邵子曰“火無體，因物為體”。清涼定痛方在四妙散辨病論治的基礎上，采用利濕泄濁藥物萆薢與清熱解毒藥物金銀花、連翹配合，使濕濁去而熱無所附，并借丹參涼血清心止痛之效，以實現快速緩解疼痛、降低尿酸水平的目的，具有一定的臨床推廣價值。

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[3]張冰清，盛 峰，谷俊杰，等.《2015年美國風濕病學會/歐洲抗風濕聯盟痛風分類標準》摘譯[J].中華臨床免疫和變態反應雜志，2015，9(4)：333-336.

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[7]中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則[S].1999：179-183.

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[9]楊 澄，朱繼孝，王 穎，等.鹽制對黃柏抗痛風作用的影響[J].中國中藥雜志，2005，30(2)：144.

[10]劉光亮，劉海鵬，韓 茹.萆薢總皂甙合用牛膝總皂甙降血尿酸和抗炎作用的組方合理性研究[J].中國藥理學通報.2007，23(11)：1467-1470.