洪敏俐治療感染后咳嗽的臨床經(jīng)驗(yàn)※

● 魏宗明 洪敏俐

感染后咳嗽(post infectious cough)是指呼吸道感染本身急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持續(xù)3～8周，甚至更長時(shí)間。X線胸片檢查無異常，因以感冒后引起的咳嗽最常見，又稱“感冒后咳嗽”[1]，歸屬亞急性咳嗽。據(jù)調(diào)查上呼吸道感染病史的患者，大約11%-25%會(huì)發(fā)生感染后咳嗽，在流行季節(jié)，感染后咳嗽發(fā)生率可高達(dá)25%-50%[2]。目前，西醫(yī)主要采用中樞性鎮(zhèn)咳藥和第一代抗組胺H1受體拮抗劑等對癥治療，治療效果一般[1]，且患者可能出現(xiàn)惡心、食欲減退、嗜睡等藥物副作用，而且部分患者停藥后咳嗽易復(fù)發(fā)，而中醫(yī)中藥對感染后咳嗽有較好的效果和明顯的優(yōu)勢[3-5]。導(dǎo)師洪敏俐教授，主任醫(yī)師，全國第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，漳州市首屆名中醫(yī)。從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床工作30年，在治療感染后咳嗽方面取得了較好的臨床療效，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)將洪師辨治感染后咳嗽的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

洪師根據(jù)患者的四診信息，結(jié)合四時(shí)感邪不同、年齡、素體稟賦、宿疾等因素，認(rèn)為感染后咳嗽多由于感受外邪，表邪未盡，肺氣失宣或邪郁少陽、樞機(jī)不利，或咳嗽遷延日久，正氣已傷，無力鼓邪等因素引起。臨癥時(shí)根據(jù)患者不同的證靈活選方用藥。

1 辨治思路

1.1表邪未盡，肺失宣降感染后咳嗽因外感六淫侵襲肺系，感冒急性期因治療不當(dāng)，表邪未盡，肺失宣降，肺氣上逆。此時(shí)治療以驅(qū)邪為主，宜宣、透使表邪消散。根據(jù)感染后咳嗽不同的癥候特征，以寒熱為綱，分為感受寒邪和感受溫?zé)嶂皟纱箢悺?/p>

1.1.1 外感寒邪 外感寒邪侵入人體所發(fā)生的變化，多符合六經(jīng)辨證，如寒邪戀肺，肺氣上逆，宣降失調(diào)是咳嗽的主要原因之一。正如《醫(yī)學(xué)心悟·咳嗽》曰：“微寒微咳，咳嗽之因，因風(fēng)寒者十居其九。”強(qiáng)調(diào)了寒邪導(dǎo)致感染后咳嗽的重要性。如咳嗽、痰白，汗出惡風(fēng)，不渴，苔白，脈浮緩或浮弱者，多為太陽表虛風(fēng)寒留戀，予桂枝湯加減、桂枝麻黃各半湯調(diào)和營衛(wèi)，疏散在表之邪；如咳嗽，咳聲重濁，咳痰稀薄量多，伴咽癢、鼻塞、惡風(fēng)，苔薄白，脈浮或浮緊，多為風(fēng)寒之邪未盡，予華蓋散宣肺化痰，散寒止咳；如咳嗽，遇冷則咳、干咳少痰，咽癢，舌淡紅苔白，脈弦細(xì)，乃風(fēng)寒犯肺，表邪未盡所致，予麻杏止嗽散加減宣利肺氣、疏風(fēng)止嗽。

1.1.2 外感溫?zé)嶂?漳州地處閩南，屬亞熱帶濕潤季風(fēng)氣候，氣候溫和濕潤，秋冬較短，春夏較長，漳州夏季的氣溫火辣，年平均氣溫較高，春夏季節(jié)，易感受溫?zé)嶂埃惺軠責(zé)岵⌒岸嘧裱瓬夭⌒l(wèi)氣營血的傳變規(guī)律：如外感風(fēng)熱，未及時(shí)表散，出現(xiàn)咳嗽、痰少色黃、咽痛、口微渴等癥，多為表邪未盡，邪在衛(wèi)分，可予桑菊飲加減清熱宣肺止咳；如見咳嗽，痰黃，胸悶脘痞，小便短少，苔白膩，脈濡為濕遏衛(wèi)氣，濕性纏綿，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，濕重于熱，予三仁湯加減清利濕熱，宣通氣機(jī)止咳；如見咳嗽、痰黃黏，口苦、咽痛、小便黃赤，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，乃濕熱并重，予甘露消毒湯加減清熱解毒，利濕止咳。

1.2邪郁少陽，樞機(jī)不利感冒經(jīng)過一定的治療后，表癥雖已經(jīng)減輕，但咳嗽仍在，或太陽表證失治誤治，致咳嗽遷延不愈，正氣必虛，表證已罷邪入少陽，致少陽樞機(jī)不利，膽火上炎，三焦疏泄失常。因此，患者會(huì)表現(xiàn)出咳嗽、咽癢、咽干、口苦、脈弦等癥。洪師認(rèn)為邪郁少陽是感染后咳嗽的主要病機(jī)。對于邪入少陽，病位在半表半里的治療宜和解少陽，調(diào)達(dá)樞機(jī)。洪師常用小柴胡湯治療，其效甚佳。臨癥時(shí)，根據(jù)兼證多少，靈活加減，如表寒未解，宜柴胡桂枝湯，或小柴胡湯合華蓋散；如表熱明顯時(shí)可加銀花、連翹、菊花等疏散風(fēng)熱之品；如兼有痰濕宜小柴胡湯合二陳湯；如咳嗽，頻清嗓，乃邪入少陽，痰氣交阻咽喉，予柴樸飲；兼痰熱合小陷胸湯或柴芩溫膽湯，或加瓜蔞、浙貝、天花粉等清熱化痰之品；兼脾虛合四君子湯。

1.3正氣已傷，驅(qū)邪無力感冒后咳嗽遷延日久，多因素體正虛無力鼓邪或久病邪氣基本已去，但正氣已傷，導(dǎo)致咳嗽遷延不愈。此時(shí)以扶正為主，兼顧祛邪。若咳嗽日久，咳痰量多，清稀色白，伴倦怠、乏力、惡風(fēng)畏寒、面白懶言，平素極易感冒，舌質(zhì)淡，苔薄白、薄膩或白滑，脈弱，多為肺氣虛、衛(wèi)表不固、風(fēng)寒戀肺，可用桂枝湯合玉屏風(fēng)散加減；若咳嗽吐痰，痰色白稠，食少便溏，氣短乏力，舌淡胖邊有齒痕，脈虛緩，多為脾氣虛，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，可用六君子湯加減。若咳嗽，入夜尤甚，無痰或痰少而粘，音嘶，口干，咽燥，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)，多為熱病后期，氣津兩傷可予沙參麥冬湯加減。

2 病案舉例

病案1 林某，女，31歲，職員。2017年5月15日初診。主診：咳嗽1月余。患者于1個(gè)月前開始出現(xiàn)咽痛，鼻塞流涕，后開始出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰白帶黃，量多，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，口服藥物(具體不詳)，癥狀好轉(zhuǎn)，仍有咳嗽，求診我科，辰下：干咳，口干咽干，納寐可，大便干，舌偏紅苔微黃根部厚，脈弦細(xì)。查體：咽部稍充血，雙肺呼吸音清。中醫(yī)診斷為咳嗽，證屬邪郁少陽證；西醫(yī)診斷：感染后咳嗽。治予小柴胡湯加減和解少陽，宣肺止咳。藥用：柴胡10g，黃芩10g，半夏10g，太子參10g，大棗10g，炙甘草5g，生姜三片(自備)，牛蒡子10g，天花粉15g，竹葉10g，桑白皮10g，桔梗10g。7劑。藥后諸癥緩解。

按本案患者外感后咳嗽遷延1個(gè)月余，伴咽干、口干、脈弦等診斷為少陽證無疑。病機(jī)為邪犯少陽，經(jīng)氣不舒，內(nèi)蘊(yùn)膽熱；邪正交爭，邪有內(nèi)陷之機(jī)。治宜疏解少陽，扶正祛邪。少陽病證，邪不在表，也不在里，汗、吐、下三法均不適宜，只有采用和解方法。用小柴胡湯加減和解少陽。本方中柴胡透解邪熱，疏達(dá)經(jīng)氣；黃芩清泄邪熱；柴胡配黃芩，外透內(nèi)清，為和解少陽之關(guān)鍵；姜夏辛開散邪、和胃降逆；加桑白皮、竹葉、天花粉助柴、芩加強(qiáng)清肺熱解郁火；加牛蒡子、桔梗、炙甘草宣肺止咳，清利咽喉；太子參、炙甘草、大棗扶正祛邪。

病案2 陳某，女，52歲，退休。2016年2月26日初診。主訴：咳嗽3周。患者于3周前外感后出現(xiàn)咳嗽頻作，夜間尤甚影響睡眠，咳痰，痰黏色淡黃難咯，曾多次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，口服藥物(具體不詳)，癥狀未見好轉(zhuǎn)，遂就診我院。辰下：咳嗽，咳聲重濁，呀呷有聲，痰出咳減，口苦，納可寐差，大便干，小便調(diào)。舌淡紅苔中膩稍黃脈滑。中醫(yī)診斷考慮外感咳嗽，表寒未解，里有郁熱證；西醫(yī)診斷：感染后咳嗽。擬以華蓋散合小柴胡湯加減宣肺解表，清熱化痰止咳。藥用：生麻黃6g，杏仁10g，茯苓15g，桑白皮10g，桔紅6g，蘇子10g，柴胡10g，黃芩10g，半夏10g，桔梗10g，瓜蔞10g，甘草5g。3劑。

2016年2月29日二診：藥后諸癥大減，患者喜悅心情言溢于表，夜能安睡，偶有咳嗽，痰少難咯，口苦，舌淡紅苔中膩稍黃脈滑。藥中病機(jī)，守上方加薏苡仁15g。續(xù)予4劑而愈。

按發(fā)病時(shí)值立春，天氣咋暖還寒，易感受風(fēng)寒之邪，也是每年流感的好發(fā)季節(jié)。其主要病機(jī)為外感風(fēng)寒，肺氣郁閉，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，郁久化熱，外感風(fēng)寒未解，內(nèi)有郁熱，予華蓋散合小柴胡湯加減外散風(fēng)寒，內(nèi)解郁熱，藥中病機(jī)獲效。

3 小結(jié)

洪師對于感染后咳嗽的中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)辨證論治，不拘一證一方，注重四診信息采集，尤其注重面色、唇色及聞診的重要性，認(rèn)為規(guī)范、準(zhǔn)確、全面的四診信息采集是辨證準(zhǔn)確的前提，同時(shí)體質(zhì)、節(jié)

氣、年齡和宿疾等因素可以影響感染后咳嗽的病性和轉(zhuǎn)歸，致使機(jī)體外感六淫后出現(xiàn)從寒化、熱化或夾濕、化燥等不同轉(zhuǎn)化。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2015)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39(5)：323-354.

[2]Braman S S.Postinfectious Cough：ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].chest，2006，129：138S-146S.

[3]吳 蕾，許銀姬，陳遠(yuǎn)彬，等.風(fēng)寒方治療感染后咳嗽85例多中心雙盲隨機(jī)對照臨床研究[J].中醫(yī)雜志，2013，54(22)：1917-1921.

[4]許銀姬，辛瑾琛，林 琳.加味止嗽散治療感染后咳嗽30例[J].上海中醫(yī)藥雜志，2008，42(2)：25-26.

[5]王珊珊.金沸止嗽散治療感染后咳嗽(風(fēng)寒戀肺證)臨床觀察[D].中國中醫(yī)科學(xué)院，2016.