駱杰偉應用黃芪經驗擷菁※

● 李敬敬 朱耀彬 駱杰偉

駱杰偉主任醫師從事中西醫結合臨床與科研工作十余載，臨證精于辨證、用藥靈活，療效確切。臨床運用黃芪治療中風、哮喘、便秘、癃閉等疾病有獨到的經驗，筆者有幸侍診學習，偶覓得只鱗片爪，供廣大同道參考。

1 補氣通絡利神明，中風偏癱效用奇

黃芪味甘，性微溫，為補氣要藥，補氣則助血行，氣行則瘀去絡通，既治氣虛之本，又治血瘀之標。歷代醫家多用其治療中風偏癱。唐代孫思邈在《備急千金要方》中記載了黃芪酒主治身體偏枯。張錫純認為，中風為腦貧血，為“胸中大氣虛損”，而黃芪能“升補胸中大氣，且能助氣上升，上達腦中而血液亦即可隨氣上注”。故重用黃芪[1]。吾師駱杰偉主任認為中風本在元氣虧虛，氣虛血瘀貫穿疾病的始終，故臨證治療此類疾病，多使用大劑量黃芪以補氣通絡、暢通血管，并伍以桃紅四物以活血化瘀，僵蠶、地龍以活血通經，從而挽救“腦缺血半暗帶”(梗死灶的周圍形成的一個缺血帶，半暗帶內存在著大量處于休眠狀態的腦細胞，而這些腦細胞由于缺少能量的供應，無法行使原有的正常功能[2])。對于急性中風的治療，越早使用起效越快，在急性中風的窗口期(絕對窗口期3小時，而相對窗口期6小時)在病人胃腸功能允許的情況下，可以加大劑量頓服，黃芪用量可加至300g/日，能達到更好的療效。另一方面，駱師認為，即使中風患者癥屬痰熱，從微觀辨證而言，其主要矛盾仍是血瘀阻絡，故臨證時加以補氣通絡之品或輔以西醫手段，良效顯著。

案1 某某，女，90歲，2014年10月10日初診。主訴：突發左側肢體無力1小時。現病史：患者1小時前無明顯誘因出現左側肢體無力，查CT未見腦出血征象，查MRI示右側基底節小梗塞灶，平素有高血壓病史，無糖尿病史，舌暗苔黃，脈弦細。西醫診斷：腦梗塞。中醫診斷：中風-中經絡。中醫辨證：氣虛血瘀證。治法：補氣活血；中藥：黃芪120g，當歸10g，川芎25g，赤芍15g，地龍10g，丹參15g，桂枝10g，葛根15g，紅花8g。急煎服，頻服之，日1劑。3天后復診：患者家屬來訴已可下床活動。囑患者原方繼續治療繼服，鞏固療效。

按患者年老元氣虧虛，無以推動血行，久而致血瘀，腦脈瘀阻，發為中風，經脈失養，故見肢體無力。正如《醫林改錯》所言：“元氣一虧，經絡自然空虛，有空虛之隙，難免其氣向一邊歸并……無氣則不能動，不能動，名曰半身不遂?！惫时景钢赜命S芪四兩補氣通絡、暢通血管；配伍當歸尾、川芎、桃仁、赤芍、紅花、丹參化瘀活血，疏通經絡；佐地龍桂枝通經絡；葛根升舉清陽，柔筋活絡。方扣病機，故收效甚捷。

2 利水消腫通溺道，癃閉水腫用之宜

黃芪入肺、脾經，能補氣升陽、利水消腫?！夺t學衷中參西錄·黃芪解》言：“表虛自汗者，可用之以固外表氣虛。小便不利而腫脹者，可用之以利小便”。駱師在臨床上常運用黃芪治療慢性腎性水腫、前列腺肥大等疾病。亦認為黃芪其利水消腫功效能治療腎性水腫，補氣健脾，從而降低尿蛋白水平[3]。此外，認為重用黃芪還能起到降壓作用，能對腎性高血壓起到一定的療效。用量常用至30～60g。遣方配伍上，根據慢性腎臟病患者所處之病機狀態，對黃芪做適當的配伍。

男子五八過后，腎中陽氣漸衰，陽氣虛則血行不暢，停于下焦局部，日久凝為有形之邪，則成前列腺之癥瘕；腎氣虛，膀胱氣化失司，故小便不利。在治療本病上駱師以補腎化瘀為基本治法，補腎助膀胱氣化以通癃閉，活血以通關開溺道。在用藥上，駱師常使用自擬方“黃芪腎氣丸”(方由黃芪、山茱萸、熟地、山藥、黃柏、肉桂、莪術、三棱、王不留行、郁金、蛇舌草、香附、膽南星、紅藤、路路通、桔核、附子、狗脊等組成)。方中重用黃芪補氣，使氣旺則血行；配伍對藥三棱、莪術活血化瘀；黃柏、肉桂引火歸元，滋腎瀉熱；桔王香郁路(桔核、王不留行、香附、郁金、路路通)引藥入肝經，起瘀、痰、氣并治之法，從而增強活血行氣之力，助膀胱氣化，增強逼尿肌收縮功能。配合角藥熟地、山茱萸、山藥和狗脊補腎益精；附子溫腎陽；紅藤、蛇舌草活血清熱。此方能有效緩解尿路梗阻癥狀，抑制前列腺增生。

案2 陳某，男，56歲，2014年10月9日首診。主訴：尿頻、尿急、尿不盡3月余?；颊?個月余前出現尿頻、尿急、尿不盡，就診于當地醫院，診斷為前列腺增生，予藥物治療，癥狀未見緩解、3月來癥狀加重，今就診我院，查前列腺特異抗原(PSA)升高，辰下：腰酸，尿頻，小便難解，淋漓不盡，舌暗紅，苔白膩，脈滑。西醫診斷：前列腺增生。中醫診斷：癃閉。辨證：腎虛血瘀。處方：黃芪60g，山茱萸18g，熟地30g，山藥30g，莪術20g，三棱10g，王不留行20g，郁金20g，蛇舌草30g，香附10g，膽南星12g，紅藤30g，路路通20g，桔核10g，附子3g，狗脊30g。2014年12月9日復診：患者訴尿頻癥狀較前明顯緩解，偶有排尿困難，查PSA已下降至正常。

按患者尿頻、小便難解、淋漓不盡，屬中醫“癃閉”范疇?；颊吣暧氚倌I陽漸衰，陽氣虛則血行不暢，日久凝為有形之邪，則成前列腺之癥瘕；腎陽不足，膀胱氣化失常，故小便不利。舌暗紅，苔白膩，脈滑為腎虛血瘀之征。本方以黃芪補氣，促進氣化而使小便更為通暢；通關散(黃柏、肉桂、知母)滋腎清熱，通關利尿；配合三補角藥山茱萸、熟地、山藥及狗脊補腎強精；再以大量活血化瘀、通絡理氣、軟堅散結之品以減輕前列腺肥大癥狀。標本兼顧，療效良好。

3 益衛固表調免疫，舉氣升陷療難疾

吾師駱杰偉在臨證中發現，素體虛弱、氣陰兩虛，溫熱邪毒乘虛侵襲是病毒性心肌炎發病的關鍵。因內有正氣不足，加之溫熱邪毒侵襲，傷及心肺，損耗宗氣，引起大氣下陷[4]，從而出現呼吸氣短、心悸怔忡等癥狀。在治療本病時以益氣升陷為治療的首要，常以升陷湯為基礎方治療本病。以黃芪益氣升陷為君；配以柴胡、升麻升陽舉陷；佐以桔梗，使藥力直達心肺。對于疾病的不同時期，隨癥加減。疾病早期多表現為惡寒發熱、鼻塞 、流涕、咽痛等外感癥狀，治療以升舉大氣、化毒利咽為主，以升陷湯配伍連翹、白花蛇舌草、射干、牛蒡等清熱利咽之品。病至后期熱毒耗傷氣陰，治療以益氣升陷養陰為主。配伍上加入黨參、麥冬、五味子清心潤肺，桑椹、五味子、枸杞子等藥以養心腎之陰津。若大氣下陷無力行津，三焦氣化不利，水液不化，痰飲內生者，則配伍茯苓、白術等藥物健脾化濕。若病程日久，大氣虛陷，無以貫通心脈，出現血瘀者，則加角藥郁金、佛手、甘松以行氣活血。現代藥理學研究亦表明，黃芪有抗病毒、免疫調節的作用，能增強病毒誘生和機體自身誘生干擾素的能力，大幅度增加干擾素的產量，從而增加合成抗病毒蛋白質的數量，是一味良好的干擾素誘生劑[5]。

對于乙型肝炎，駱師認為本虛標實為其基本病機，濕熱頑毒深伏蘊結貫穿本病始終。其發病過程中，病邪深伏久羈，損傷正氣，正虛抗邪無力而邪戀不解。駱師在臨證時祛邪不忘固護正氣，在利濕解毒的前提下，給予大劑量黃芪增強正氣，臨床實踐證明此法對乙肝抗原轉陰有一定的效果，臨床藥理實驗也證明黃芪有保肝、調節免疫等功能。

案3 某某，男，18歲，2016年3月10日初診。主訴：胸悶、心悸1個月?；颊?個月前感冒，未予治療，后出現胸悶、心悸、心慌、運動后氣促，就診我院，查心肌肌鈣蛋白：8μg/L，舌暗，苔白膩，脈沉細。西醫診斷：病毒性心肌炎；中醫診斷：心悸；辨證：心氣虛陷，內有痰濕。治法：補心氣定悸，化痰安神。處方：黃芪60g，桑椹30g，麥冬30g，五味子30g，黨參30g，酸棗仁30g，太子參30g，枸杞子30g，石菖蒲10g，遠志12g，郁金15g，佛手15g，茯神15g，甘松10g。連服30劑。

2016年3月10日復診：患者訴偶胸悶心悸，復查心肌肌鈣蛋白恢復正常。

按患者素體心氣不足，復感風邪，內舍于心，恰如《諸病源候論》所言：“心藏神而主血脈，虛勞損傷血脈，致令心氣不足，因為邪之所乘，則使驚而悸動不安。”心氣不足，無以行血，見舌暗、脈沉細。心氣虛陷，故見胸悶、心悸、心慌。本案重用黃芪益氣升陷；生脈散補其心氣、強心；合桑椹、枸杞子等藥以養心腎之陰津、清心除煩；酸棗仁味入心經，安神，兼能滋養心、肝之陰血，與石菖蒲、遠志、茯神這組角藥合用共奏養心安神定悸之功；郁金、佛手、甘松三藥行氣活血，使本方補而不滯。諸藥合用益氣養陰安神，效果顯著。

4 妄用瀉利黑變至，巧用黃芪痼秘離

大黃、蘆薈、番瀉葉等藥經臨床證實對便秘具有卓效，但妄用瀉藥弊大于利?！兜は姆ā酚醒裕骸叭缤跃幹鹬?，則津液走，氣血耗，雖暫通而即秘矣?！爆F代研究亦表明，長期服用含有蒽醌類的中藥可導致大腸黑變病[6]。駱師在臨床常用黃芪湯加減治療便秘，避免了濫用蒽醌類藥物產生的副作用。方中重用黃芪補肺氣，肺氣充沛，則肅降有力，腑行便暢；芒硝潤燥軟堅；瓜蔞潤肺化痰；火麻仁滑腸通便。諸藥合用，標本兼治。對于氣陰兩虛便秘，以增液湯合黃芪湯，既增液行氣幫助通便又預防滋陰藥礙胃，一舉兩得；脾腎陽虛型便秘，則以濟川煎合黃芪湯加減，亦有良效。現代藥理研究也證明，黃芪能增強小腸運動和平滑肌緊張度，促進小腸氧化代謝[7]，從而幫助排便。

案4 某某，男，66歲，2016年1月5日初診。主訴：排便困難3年余?；颊吲疟阗M力，常1周1行。腰酸不適；舌暗，苔少，脈沉細。診斷：便秘。辨證：腎虛無力排便。治法：益腎補氣通便。處方：黃芪20g，五味子6g，女貞子15g，茯苓15g，肉蓯蓉10g，地黃15g，山藥30g，玉竹15g，山茱萸15g。服用14劑。2周后患者來訴，排便無力感明顯好轉，大便次數3日1行。偶有腰酸；舌暗，苔少，脈沉細。觀其舌脈，腎虛仍在，予原方繼續服用14劑。3診時患者訴排便通暢。大便3日1行，無排便費力感。

按患者年逾八八，腎氣衰弱，故見腰酸不適，腎虛無力推動大便排出，見排便困難。故補腎益氣為要務。以黃芪補氣通便；用六味地黃丸之三補(地黃、山藥、山茱萸)滋腎陰；肉蓯蓉補腎陽、益精血、潤腸道，女貞子補益肝腎；茯苓健脾強腸；玉竹養陰潤燥。二診患者癥狀好轉，效不更方，鞏固療效。

5 扶正止汗養氣血，虛勞喘咳效驗靈

駱師將黃芪應用于圍手術期，取得了滿意的療效。駱師認為圍手術期術前要求禁食，脾胃失于攝納，故有不同程度上的受損；術中失血，氣隨血脫，以致氣血津液虧虛；術后臥床，氣血失于健運。這些均可導致患者身體虛弱，甚則營衛失調而出現自汗、盜汗等。駱師治之常以大劑量的黃芪，配合黃精、白芍以益氣養陰、固表斂汗，配合白術、當歸以補氣生血、健脾止汗，或配以黃芪桂枝五物湯以調和營衛、顧護脾胃，從而收到益氣養血、止汗斂汗的作用。

駱師常以補中益氣湯加減治療哮喘，使用較大劑量的黨參、黃芪、當歸以補脾益肺，健運痰濕，正如朱丹溪所謂：“哮喘專主于痰?！狈凳窍闹饕颍档漠a生與脾虛關系密切，脾主運化，化生水谷精氣，運化水濕，脾失健運則不能運輸水津，津液凝聚成痰，進而伏藏于肺，故是方治療伏痰哮喘有效。駱師治療時并取小青龍湯中麻黃、桂枝宣發肺氣、利水以化里飲，五味子、射干斂肺止咳，一宣一降，調節肺之氣機正常運行。在改善患者的體質、減少哮喘發作次數上有著很好的療效。

案5 某某，男，41歲，2015年1月11日來診。主訴：咳嗽、氣促10余年?；颊?0余年前因咳嗽、咳痰、氣喘就診于當地醫院，診斷支氣管哮喘，服藥后(具體不詳)癥狀緩解，但每于受涼時發作，今為進一步治療就診我院，辰下：咳嗽、氣促、胸悶、舌淡，苔白，脈弦數。西醫診斷：支氣管哮喘。中醫診斷：哮喘。辨證：氣虛肺郁證。治法：補益肺氣，宣肺止咳平喘。處方：黨參45g，黃芪45g，射干30g，麻黃10g，桂枝10g，五味子10g，葶藶子10g，甘草6g，當歸10g。服用7劑。二診時患者訴癥狀好轉，發作次數減少，囑患者原方帶回，癥狀發作時服用，后患者來診訴每次發作，單服次方可控制癥狀。

按患者哮喘長期反復發作，氣血虧虛，肺氣不足，故見氣喘時有發作。方以黃芪大補肺氣，升運宗氣，合當歸“主治咳逆上氣”緩

解支氣管痙攣[8]；觀其舌脈，外感內飲，加麻黃、桂枝宣發肺氣、利水以化里飲；五味子、射干斂肺止咳，調節肺之氣機正常運行。藥癥相符，故效果明顯。

6 結語

駱杰偉主任在臨床上靈活運用黃芪，與諸藥配伍，達到固表止汗、溫中補虛、利水消腫、行氣通絡等功效。并強調使用黃芪時需知其禁忌，審證用之，不可因為貪圖療效，一味使用大劑量。如果不辨證施藥，往往會適得其反，出現皮膚瘙癢、丘疹等副作用[9]，少數病人服用黃芪甚至引起間質性肺炎、或間質性腎炎等不良反應，亦應引起重視。對于此類病人，應當及時停藥，并積極處理不良反應?？傊?，臨證用藥時當以辨證為主要依據，針對不同病機，使用不同藥物配伍，做到藥癥相符[10]，也可適當參考現代藥理研究成果，從而提高療效。

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