黃元御論治消渴理論初探

● 王詠梅 陳弼滄 楊 光 楊叔禹▲

黃元御[1]尊崇黃帝、岐伯、越人、仲景為四圣，精研四圣之典籍，融會貫通，形成了“土樞四象，一氣周流”的理論體系(即“樞軸運動”)。認為中土脾胃是整個氣機運轉的樞紐，脾之清氣左旋升而化為心火，半升而化肝木，胃之濁氣右轉降而化為腎水，半降而化肺金。脾升胃降，肝升肺降，水火交濟，燥濕相得，一氣周流。若中土斡旋不能，左旋之氣當升不升，右轉之氣當降不降，氣機升降逆亂則百病叢生。黃氏認為，消渴病亦為樞軸運動逆亂所致，其病機在于氣機升降逆亂而上下二氣不交，而病機之本責之于厥陰。

1 消渴病機為上下二氣不交

黃元御在對消渴發病的病機論述中提到了四對關系：心(丁火)和腎(癸水)、膽(甲木)和三焦(相火)、肺(辛金)和肝(乙木)、胃(戊土)和脾(己土)。在他的“一氣周流”理論中，心、膽、肺、胃之氣皆為沉降，腎、三焦、肝、脾之氣皆為升浮，升降沉浮，周而流轉。消渴之發病，即為腎、三焦、肝、脾升浮之氣反降，心、膽、肺、胃沉降之氣反升，二氣不交所致。

1.1心腎不交黃元御在《金匱懸解》中為《金匱要略》[2]厥陰病條文注解道：“厥陰水母而子火，病則風木疏泄……上熱則善渴……下寒則善溲”，提出了消渴病是上熱下寒、水火不交之證。心居于上主火，腎居于下主水，生理狀態下，水火互根互生，升降互濟，陽極陰生，陰極陽化，病安從來。若腎無心火之溫煦則腎陽不足，不能溫化水氣而表現為多尿，心無腎陰之滋潤則心火熾于上，消灼陰液而表現為口渴消水。

1.2膽逆三焦陷《四圣心源·消渴根原》云：“手少陽陷于膀胱，故下病淋癃，足少陽逆于胸膈，故上病消渴”，提出了膽火的上逆及三焦相火的下陷可引起口干渴和尿頻多的癥狀。在《素靈微蘊·消渴解》中，黃元御進一步解釋了膽逆三焦陷引起消渴病癥狀的病機，認為生理狀態下膽和三焦的相火并歸于腎水而約束小便，若腎氣不足則不能藏納相火，膽之相火上炎消水而口渴，三焦相火下陷則小便失于固攝而多尿。

1.3肺逆肝陷黃元御認為肺金上逆、肝木下陷亦為消渴病發生的重要病機。他在《素靈微蘊·消渴解》中提到：“金不右降，則火逆而生上熱，木不左升，則水陷而生下寒。下寒則肝木郁泄而善溲，上熱則肺金枯燥而善飲。”肺為水上之源，肺、心同居樞軸之降端，肺金不降反升，可攜心火上熾，而表現為口干多飲；肝、腎同居樞軸之升端，肝木不升反降則腎水寒滑于下而表現為小便頻多。

1.4胃逆脾陷“胃逆脾陷”為消渴病上下二氣不交的另一表現，黃元御在《四圣心源·消渴根原》中指出：“脾陷而乙木不升，是以病淋，胃逆而甲木不降，是以病消。脾陷胃逆，二氣不交，則消病于上而淋病于下。”脾易濕，得胃陽制之而不過濕，胃易燥，得脾陰以制止而胃不過燥，脾升胃降，燥濕相濟，氣機周流，則肺胃清降而上不生渴，肝脾溫升而下不多溲。若濕邪壅脾，不濟胃燥，燥結于上脘則善饑易渴，濕郁于下脘則小便量多。

2 二氣不交病機之本在于肝失疏泄

《四圣心源·消渴根原》開篇即提到：“消渴者，足厥陰之病也。”其繼承仲景理論，把消渴歸為厥陰之病，認為心腎不交、膽逆三焦陷、肺逆肝陷這些氣機升降逆亂、上下不交的病機根本在于厥陰。

2.1肝失疏泄，心腎不交肝木藏血，生于腎水而胎心火，肝血中的溫氣是心火化生的根源，而肝血中的溫氣是由腎陽化生。肝氣郁遏，疏泄不遂，則遏抑子氣于母家，心火下濟腎水太過，腎水消灼，而小便熱澀不利，即黃氏所謂“木不能泄，則肝氣抑郁而生熱，膀胱熱澀，故溲便不通”；肝氣太旺，疏泄太過，則盜泄母氣于子家，導致心火炎于上，腎水寒于下，則善飲而小便多，即所謂“水不能藏，則腎陽泄露而生寒，腎臟寒滑，故水泉不止。”

2.2肝失疏泄，膽逆三焦陷厥陰風木和少陽相火互為表里，黃元御認為，當濕氣壅滯脾土，影響中氣的左旋，肝氣被遏，不得疏泄而強欲疏泄，手少陽三焦相火則失于蟄藏而下陷于膀胱，膀胱失于約束出現多尿，足少陽膽從相火化氣而上逆于胸膈，灼傷肺之津液而發為上消。是故他在《素靈微蘊》中總結道：“甲木之逆，三焦之陷，則皆乙木泄之也，是以獨責之厥陰。”

2.3肝失疏泄，肝陷肺逆黃氏認為“消渴之病，獨責肝木而不責肺金”，消渴病雖有肺金枯燥的病機變化，然肺金不澤是因于肝木疏泄太過而亡津所致。《靈樞·五變》[3]有云：“五藏皆柔弱者，善病消癉……夫柔弱者，必有剛強”，黃元御指出柔弱者即指肺臟，剛強者指肝臟，在《靈樞懸解·五變》中注解：“肝氣剛強則怒，肺氣柔弱則易傷消癉也”，認為是肝氣剛強在先，疏泄太過而反辱肺金，而后才有肺氣柔弱，故而治療時肝治則肺自愈，是以消渴獨責肝木而不責肺金。

3 肝失疏泄病因在于水寒土濕

黃元御在《四圣懸樞》中提到：“風木之性，疏泄而枯燥，土濕水寒，木郁風動……肺津枯燥，則為消渴”，認為消渴的病機之本在于肝失疏泄，而肝失疏泄原因在于水寒土濕。因肝木長于中土脾而生于腎水，肝中溫氣由腎陽化生，脾之濕氣由腎水而濟，腎水不寒，則脾不病濕而肝不生風；脾不被濕困，其清氣左旋而肝升，肝木不郁，疏泄有司而不病消渴。

雖然《素靈微蘊》中亦有肝失疏泄是由“太陰之濕陷，陽明之燥逆”之論，然則足太陰脾以濕土為主氣，足陽明胃以燥金為從化之氣，從氣司化者多不敵主氣，在消渴的發病中，胃陽明之燥熱多不及脾太陰之濕邪。故而，消渴之病總由木氣郁遏而起，全因水寒土濕而作。

4 消渴病的辯證論治

在治療方面，黃元御根據消渴病發生的病因病機，確立了“清風疏木，瀉濕燥土，溫腎暖水”三大治則，臨證中依據飲水量及尿量的多寡而靈活運用。

4.1飲一溲一“飲一溲一”表現為飲水多而小便多，黃氏以此為上熱下寒之證，認為其“燥熱在肝肺之經，濕寒在脾腎之臟”，承襲仲景治療消渴的經驗，以腎氣丸作為治療本證的主方，“清風疏木，瀉濕燥土，溫腎暖水”三大治法兼收，以清風疏木為主，藥用地黃、丹皮、桂枝，其中地黃、丹皮清肝潤肝而助疏泄，桂枝可疏達肝脾之遏抑，泄濕燥土用澤瀉、茯苓二味以助肝脾之升，附子溫腎暖水而養肝之溫氣，山藥、山茱萸收澀小便。全方和合，土濕燥、腎水暖而肝之疏泄有常，渴止而溺收，被其譽為“消渴之神方”。

4.2上消下淋“上消下淋”主要表現為飲水多而小便熱澀不利。黃元御認為上消下淋之證為肝木不能泄所致，而無腎陽虛而水不能藏的病機因素。肝郁不泄，則膽胃之火上逆而表現為消水喜飲，肝木之溫氣下陷膀胱，膀胱生熱表現為小便熱澀不利，故而治療本證，黃氏以“清風疏木，瀉濕燥土”為治則，以豬苓散為主方，方以豬苓、茯苓、澤瀉、滑石瀉濕燥脾，以阿膠滋木清風，而未用附子、干姜等溫腎暖水之藥。

4.3飲一溲二“飲一溲二”表現為飲水少而尿量多，尿中精溺各半，黃元御以此為上下俱寒之證，是消渴病的危候，其病機在于水寒土濕，而此證的腎陽虛衰和脾濕程度均較腎氣丸證更劇，故而黃氏以“瀉濕燥土，溫腎暖水”為主要治法，輔以“清風疏木”，水土溫和則木靜而風恬，主方以桂附苓烏湯，

較腎氣丸證而言，本方中以附子、干姜兩味藥溫腎暖水，加大茯苓、澤瀉用量(各三錢，腎氣丸中苓、泄劑量為各一錢)以瀉濕燥脾，桂枝、何首烏養肝血而疏達肝木，并以龍骨、牡蠣重鎮之性以收澀精氣。

總之，黃元御從“樞軸運動”角度闡發了消渴發生的機理，承襲了仲景從厥陰論治消渴的理論，認為消渴的病因在于土濕水寒，病機在于氣機升降逆亂而上下二氣不交，病機之本在于肝失疏泄，以此創立了“清風疏木，瀉濕燥土，溫腎暖水”的消渴治療大法，從法而立的方藥至今為臨床所運用。他對病機的闡述更具有整體性，認為消渴發病責之于肝而并非局限于一臟，突破了傳統的認識，為糖尿病及其慢性并發癥的治療提供了新思路，值得醫家進一步深入研究、繼承與發展。

[1]黃元御.黃元御醫學全書[M].北京：中國中醫藥出版社，2015.

[2]張仲景.金匱要略[M].北京：人民衛生出版社，2005：50-52.

[3]黃帝內經·靈樞經[M].北京：人民衛生出版社，2005：95.