陳寶貴治療胃脘痛驗案賞析※

● 張美英 張安清 指導：陳寶貴

胃脘痛屬于中醫學中“胃痛”“痞滿”“嘈雜”等疾病范疇，現代西醫學中急性胃炎、慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、功能性消化不良、胃粘膜脫垂等病以上腹部疼痛為主要癥狀者，均可辨證與辨病結合診治[1]。其主要臨床表現為上腹部疼痛、脹滿、嘈雜、噯氣、反酸、納差等。陳寶貴教授從醫50余載，認為胃脘痛的基本病機是胃氣失和，或胃失濡養導致的不通則痛或不榮則痛。臨床辨證時需詳察病機，審證求因，辨虛實寒熱，執簡御繁，善用經方并自擬驗方，多獲良效，筆者有幸跟隨其門診十余年，總結驗案數例，以饗同道。

1 氣陰兩虛、氣滯血瘀案

陳某，男，58歲，教師，2003年6月11日初診。胃脘疼痛痞滿不舒20余年，每于春秋兩季發作。近5年來經常胃脘部脹滿，食少嘈雜，體重減輕，五心煩熱，面色萎黃，動則氣喘，胃滿于飯后加重。近1周時有夜間痛醒。舌暗紅，有瘀斑，苔少，脈細。查胃鏡示：胃大彎及胃小彎處以白為主，十二指腸球部變形，可見0.5×0.7cm潰瘍。于大彎、小彎、胃竇及潰瘍處分別取組織送病理示：萎縮性胃炎有中度腸腺化生，未見腫瘤細胞。證屬：氣陰兩虛，氣滯血瘀。治以：益氣養陰，行氣化瘀，健脾和胃。處方：黨參30g，生地15g，麥冬15g，砂仁10g，佛手10g，半夏10g，元胡10g，荷葉10g，雞內金10g，柴胡10g，枳殼10g，赤芍15g，莪術15g。7劑，水煎450mL分早中晚3次飯后溫服，每日1劑。

2003年6月18日二診：藥后脹滿略減，食欲增，大便溏。上方加山藥20g，茯苓15g。繼服上方30劑。

2003年7月20日三診：諸癥減，體重增加，偶見食后胃脹。

上方略有加減，先后服用近6個月，臨床癥狀基本消失。復查胃鏡示：慢性淺表性胃炎。上方配成丸藥，每服10g，每日2次，又服3個月鞏固療效。隨診2年未復發。

按胃病病程長，反復不愈者，需查胃鏡以免漏診。5年來經常胃脹、食少嘈雜，身體消瘦，五心煩熱為氣陰兩虛的表現；脾氣虛運化不佳，故出現胃脹食少，面色萎黃；陰虛生內熱，故出現五心煩熱；動則氣喘為氣虛的表現；舌暗紅，有瘀斑，為夾瘀夾熱；苔少，脈細亦為氣陰兩虛之征象。治以益氣養陰，行氣化瘀為法。上方中黨參、生地、麥冬益氣養陰；佛手、元胡、柴胡、枳殼理氣和胃止痛；“氣行則血易行”，赤芍、莪術活血化瘀，配合行氣藥則化瘀之力更強；半夏、砂仁、荷葉、雞內金和胃健脾，兼以消食，其中荷葉鼓舞胃氣上升，半夏降逆，一升一降可使脾胃升降有序。二診時便溏仍為脾虛，故加山藥、茯苓健脾化濕。先后患者診治約9個月，萎縮性胃炎竟得痊愈。

2 土虛木乘、上熱下寒案

崔某，男，38歲，2006年5月16日初診。胃脘脹滿不舒6年余。診時患者訴胃脘痞塞，脹痛不舒，呃逆，口苦，食少納呆，腹部按之不痛，食冷后即腸鳴，大便溏。舌暗，苔黃膩，脈弦滑。證屬：土虛木乘，上熱下寒。治以：疏肝健脾，清熱祛寒。處方：半夏15g，黃連10g，干姜10g，黃芩10g，黨參10g，茯苓15g，佛手10g，香櫞10g，枳殼10g，甘草10g。5劑，水煎300ml分早晚2次服。

2劑后病大減，5劑病即痊愈。

按半夏瀉心湯出自《傷寒論》，由半夏、黃芩、黃連、炙甘草、干姜、人參、大棗七味藥組成，有寒熱平調，消痞散結之功，主治寒熱錯雜之痞證。全方主要由辛溫、苦寒、甘補三部分組成。方中用半夏和胃降逆；黃芩、黃連苦寒泄熱；干姜、半夏辛溫散寒；更佐人參、大棗、炙甘草補益脾胃，共達調和脾胃升降之功。本方為辛開苦降、寒溫并用、攻補兼施，為調和脾胃的代表方劑。

本案患者也是寒熱錯雜，升降失調之證，病機與半夏瀉心湯證相同，故可用半夏瀉心湯加減治療。呃逆為胃氣上逆；口苦，苔黃膩為胃有熱；食少納呆，腸鳴，大便溏為脾虛寒；口苦，胃脹痛，脈弦為肝郁犯胃化熱所致。上方在半夏瀉心湯的基礎上加入佛手、香櫞以疏肝理氣，和胃止痛；加入茯苓以健脾利濕；加入枳殼以降胃氣。

3 胃熱壅盛、氣津不足案

蘭某，女，87歲，2008年10月20日初診。胃脘灼痛1月余，納食減少，喜冷飲，口干，頭目眩暈，周身乏力，舌紅，苔黃少津，脈弦數。證屬：胃熱壅盛，氣津不足。治以：清熱瀉火，補氣養陰。處方：生地10g，丹參15g，郁金10g，石膏20g，知母10g，西洋參10g，山藥10g，甘草10g，焦三仙各10g。7劑，水煎450ml分早中晚3次服，日1劑。

服此方7劑而愈。

按患者胃脘灼痛，舌紅，喜冷飲，苔黃，脈弦數可診為胃熱壅盛；口干，頭目眩暈，周身乏力，舌苔少津為氣津兩傷的表現。《傷寒論》白虎加人參湯主治傷寒之后，里熱盛而氣陰不足，發熱，煩渴，口舌干燥，汗多，脈大無力之證。本病患者癥狀雖未及白虎加人參湯證癥狀嚴重，但病機與其相同，故也可用白虎加人參湯加減。上方中以石膏、知母清熱；生地滋陰；丹參、郁金涼血；西洋參、山藥補氣兼以養陰；焦三仙促進納食；甘草調和諸藥。全方共奏清熱瀉火，補氣養陰之效。藥準證對，故可7劑而愈。

張錫純先生在白虎加人參以山藥代粳米湯中說：“實驗既久，知以生山藥代粳米，則其方愈穩妥、見效亦愈速。蓋粳米不過調和胃氣，而山藥兼能固攝下焦元氣，使元氣素虛者，不至因服石膏、知母而作滑瀉。且山藥多含有蛋白之汁，最善滋陰，白虎湯得此，既祛實火又清虛熱，內傷外感，須臾同愈。”陳師在臨證中也常用山藥取代粳米，收效也很好。

4 氣陰兩虛、肝郁氣滯、胃氣上逆案

時某，男，77歲，2006年5月16日初診。平素納差，消瘦乏力，聲低言微，常覺胃脘部痞悶、呃逆，食多則吐，且伴吐酸水，口干但不欲飲，舌紅苔剝，脈細。既往膽汁反流性胃炎、慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍病史10余年，幽門螺桿菌陽性。證屬：氣陰兩虛，肝郁氣滯，胃氣上逆。治以：健脾養陰，理氣解郁，和胃降逆。處方：黨參10g，太子參15g，黃芪15g，山藥15g，白術10g，麥冬10g，玉竹10g，沉香5g，焦三仙各10g，黃連6g，桃仁10g，枳殼10g。10劑，水煎服450ml分早中晚3次飯后溫服。

2006年5月26日二診：藥后納食好轉，予上方續服。又取10劑。

藥后胃脘部不適明顯好轉，自行將上方做成丸藥長期服用，1年后隨訪訴無明顯不適。

按脾胃虛弱，推化無力，納運失常，故見納差，消瘦，胃脘痞悶；氣虛推動無力，故見乏力，聲低言微；肝氣犯胃，胃氣上逆，故見呃逆，反酸，食多則吐；口干不欲飲，舌紅苔剝為陰虛之征象；脈細為氣陰兩虛之證的表現。治以健脾養陰，理氣解郁，和胃降逆為主。故上方中以黨參、太子參、黃芪、山藥、白術、麥冬、玉竹、枳殼健脾養陰，和胃降逆；沉香理氣解郁；黃連性寒量小，既可佐諸辛溫藥之性，又有健胃之功；桃仁用在大量補氣養陰藥中，可增強補氣藥物的作用，且可使氣補而不滯；焦三仙可助胃運化。全方配伍得當，患者服藥20劑后，癥狀大減，之后長期服用丸藥收功，使長期的胃病得以痊愈。

5 中焦虛寒案

陶某，女，45歲，2012年2月23日初診。胃脘脹痛1年余，夜間明顯，食后減輕。近期受涼后胃脘脹痛較前加重，喜熱飲惡冷食，偶有呃逆，胃脘部喜揉喜按。平素患者畏寒怕冷，四肢不溫，月經量少，

便溏，睡眠欠佳。舌淡胖，苔白膩，脈沉。胃鏡示：膽汁反流性胃炎，幽門口炎，HP(+)。證屬：中焦虛寒。治以：補氣溫中，和胃止痛。處方：黨參20g，半夏10g，干姜10g，桂枝10g，沉香10g，郁金10g，荷葉15g，陳皮10g，香櫞10g，佛手10g，甘草10g。7劑，水煎450ml分早中晚3次，日1劑。

2012年3月1日二診：服后脹痛減輕，偶有發作，月經量較前增多，納寐改善。原方加砂仁10g、木香10g。又進7劑。

2012年3月8日三診：胃脹痛已不明顯，偶呃逆，便溏改善，上方加白術15g、防風10g、枳殼10g。繼服14劑而愈。

按平素畏寒怕冷，四肢不溫，喜熱飲惡冷食，胃脘部喜揉喜按，為中焦虛寒所致；便溏為脾虛生濕；舌淡胖，苔白膩，脈沉亦為中焦虛寒之征象。分析可知患者中焦虛寒久病為其本，胃脹痛1年有余為其標，非三、五劑所能立效者。上方中以黨參、白術、甘草健脾溫中治其本；干姜、桂枝、半夏溫中止痛治其標；木香、砂仁、沉香、陳皮理其氣；荷葉、香櫞、佛手化其濕。三診時加枳殼降氣，加防風取風藥“風能勝濕”之意。先后診治約1個月，收效滿意。

6 小結

陳寶貴教授治療胃脘痛從整體出發，抓主癥，辨舌苔脈象，最后確定處方。在藥物的選擇上斟酌甚細，和胃常用陳皮、白芍、荷葉等；益胃常選元參、沙參、石斛、玉竹等；養胃常用麥冬、佛手、香櫞、藿香等；清胃常用川黃連、青皮、丹皮等；溫胃常用桂枝、吳茱萸、細辛等；健胃常用白術、茯苓、山藥、蒼術等；開胃常用草豆蔻、砂仁、厚樸等。臨證組方選藥八至十味，一般不過15味，藥少力專，切中病所，藥量宜輕，否則藥過病所，反傷正氣。不可全仗藥物攻治以求所謂除邪務盡，另外配以膳食調養，怡情悅性，節飲食，慎起居，待脾氣健旺，正氣恢復，余邪自去。

[1]周仲英.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：186.