經導管3個水平胸椎旁阻滯預防乳腺癌術后疼痛綜合征的療效觀察

陳利，孫彩霞

（江蘇大學附屬醫院麻醉科，江蘇鎮江212001）

乳腺癌術后疼痛綜合征（post-mastectomy pain syndrome，PMPS）是乳腺癌手術的常見并發癥，表現為術后在手術或手術相關部位出現與切口愈合無關的慢性疼痛，可能為灼燒感、針刺樣痛、觸覺誘發痛或深部鈍痛等[1－3]。PMPS曾不為臨床重視，直到20世紀70年代，Wood[4]才首次報道。PMPS在手術治療的乳腺癌患者中廣泛存在，發生率為20%～80%[5－6]，癥狀出現后持續3個月以上甚至多年，且難以治愈，給患者心理、生理等術后生活質量帶來極大影響。

與PMPS相關的文獻多為國外流行病學的調查以及長期跟蹤隨訪等[7－9]，國內對 PMPS的關注和研究有限。PMPS病因并未明確，現有資料顯示PMPS癥狀嚴重的患者術中鎮痛藥的消耗量明顯高于普通患者，術后急性疼痛程度也更嚴重[10－13]。許多研究提示[5，9]，加強圍術期的疼痛管理可能減輕PMPS癥狀的嚴重程度。

椎旁阻滯作為傳統的區域阻滯方式，可有效改善乳腺癌和開胸手術后的急性疼痛，并降低手術后慢性疼痛的發生率[14－16]。但傳統的胸椎旁阻滯方式失敗率較高，達 6.1% ～20%[17－18]，且氣胸、血胸并發癥較多，客觀上限制了該法的推廣。近年來，超聲技術的發展為椎旁阻滯的應用提供了極大的便利，超聲直視下行椎旁間隙穿刺大大提高了阻滯成功率并減少了并發癥，使得椎旁阻滯再次成為研究熱點。

國內椎旁阻滯用于乳腺癌的研究，多集中于術后鎮痛和減輕全身麻醉并發癥方面，而椎旁阻滯對PMPS的影響則未見報道。本研究擬嘗試將Sundarathiti等[6]在2015年提出的經導管3個水平胸椎旁阻滯技術用于乳腺癌手術患者，觀察該技術對術后急性疼痛、PMPS嚴重程度以及患者術后生活質量的影響，探尋該方法的推廣價值。

1 對象與方法

1.1 病例及分組

經江蘇大學附屬醫院倫理委員會批準，選擇2015年10月至2016年9月于我院擬行乳腺癌改良根治術的患者為研究對象。

術前訪視患者，向愿參加研究的患者和（或）家屬告知以下內容：①研究者會在患者離開蘇醒室時、術后4 h、8 h、12 h 4個圍術期急性疼痛觀察時點和術后3月、6月兩個慢性疼痛觀察時點共6個時間點采集數據，采集內容包括靜息和運動時的VAS評分和3月、6月的簡式McGill問卷（short-form McGill pain questionnaire，SF-MPQ）[10]評分；② 研究者會在術后3月和6月的前1周提醒患者，囑其記錄未來1周內的疼痛發生天數和疼痛部位作為PMPS的診斷依據。③疼痛評分采用VAS視覺模擬量表；生活質量評估采用SF-MPQ量表，內容主要包括對疼痛及疼痛導致不愉快情緒的評級，以此評估生活質量。研究者指導患者學會以上兩種評分表的使用方法，并測量患者的血壓、心率，作為術中參考的基礎值。

患者納入標準：初次行乳腺癌改良根治術、ASA分級Ⅰ～Ⅱ級、肝腎功能基本正常的女性病例（40～68歲）。排除標準：術前已有觀察區慢性疼痛者，術前接受過放化療者，既往有神經肌肉系統疾病者，胸椎旁阻滯禁忌者，有全麻或局麻藥過敏者，既往有精神病史者。

本次研究共有55例符合標準的患者自愿參加，采用隨機數字表法將患者分為兩組。阻滯組行經導管3個水平胸椎旁阻滯聯合喉罩全身麻醉；全麻組行標準的喉罩全身麻醉，最終有每組20例共40例患者完成全部數據的采集。兩組基線資料間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較ˉx±s，n＝20

1.2 麻醉方法

患者入室后建立外周靜脈通路，連接心電圖、指脈氧飽和度儀（SpO2），無創血壓計監測生命體征，靜滴咪達唑侖注射液1.5 mg、鹽酸戊乙奎醚1 mg，5 min后依分組選用麻醉方案。

全麻組：行喉罩全麻。誘導采用丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼 0.4μg/kg、羅庫溴銨 0.6 mg/kg，插入喉罩后連接麻醉機。呼吸參數設置：容量控制模式，潮氣量 8～10 mL/kg，呼吸頻率 10～12次/min。

阻滯組：行經導管3個水平胸椎旁阻滯。定位T3－T4胸椎節段后，在超聲引導下依照Eason等[19]描述的胸椎旁阻滯操作方式，采用平面內或平面外技術，穿刺針針尖確認椎旁間隙后，給予5 mL生理鹽水擴充壁層胸膜后間隙，置入8 cm硬膜外導管，之后分別在8、6和4 cm置管深度推注局麻藥，每次10 mL 0.375%鹽酸羅哌卡因，3次共30 mL。注藥完畢后拔出硬膜外導管，消毒穿刺點以敷料貼固定，將患者轉為平臥位。20～25 min后，用針刺法或溫度法確認椎旁阻滯平面達第3胸椎水平且無不良反應后行全身麻醉，誘導和維持方式同全麻組。

兩組患者術中均采用七氟醚維持麻醉，呼氣末七氟醚濃度控制在1%～2%，間斷給予順式阿曲庫銨維持肌松。當血壓或心率大于基礎值20%時追加舒芬太尼10μg。皮膚縫合結束時停止吸入七氟醚，轉入麻醉蘇醒室，后按蘇醒室正常流程拔除喉罩并送回病房。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛評分 采用VAS量表記錄患者離開蘇醒室時、術后4 h、術后8 h、術后12 h、術后3月、術后6月共6個時間點的靜息和運動時VAS評分。對于運動疼痛的定義是手術部位同側上肢外展90°時的疼痛。

1.3.2 術中術后相關指標 術中舒芬太尼用量、喉罩拔除時間（停止七氟醚吸入至喉罩拔除的時間），術后24 h惡心、嘔吐發生率。

1.3.3 SF-MPQ評分 記錄患者 SF-MPQ評分，評估PMPS影響下的生活質量。

1.3.4 PMPS 提前1周提醒患者術后3個月和6個月需要進行數據采集，請患者記錄之后1周內的疼痛發生部位、發生天數和疼痛評分。PMPS的診斷標準[11]：原手術部位、術側手臂、腋窩出現與切口愈合無關的疼痛，且1周內至少出現4 d。

1.4 統計學處理

數據采集及統計分析分別采用Excel 2003及SPSS 19.0軟件。計量數據以均值±標準差表示，采用單因素方差分析、t檢驗；采用Spearman秩相關分析急性與慢性疼痛的VAS評分相關性，組間率的比較采用卡方檢驗或矯正卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中及術后相關指標比較

與全麻組比較，阻滯組患者喉罩拔除時間明顯提前，術中舒芬太尼用量顯著降低（均P＜0.05）；但兩組患者術后惡心、嘔吐發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。

2.2 圍術期疼痛評分比較

兩組患者術后4 h運動時、術后8 h靜息時VAS評分無統計學差異（P＞0.05）；其余圍術期觀察點阻滯組VAS評分均優于全麻組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

2.3 術后3月、6月疼痛評分比較

除術后3月靜息時兩組患者VAS評分無顯著差異（P＞0.05）外，在3月、6月其余觀察點阻滯組VAS評分均明顯低于全麻組（均P＜0.05）。見表4。

表2 兩組喉罩拔除時間、舒芬太尼用量和術后不良反應n＝20，ˉx±s

表3 兩組術后圍術期疼痛VAS評分比較ˉx±s，n＝20，分

表4 兩組患者術后3月、6月的VAS評分比較ˉx±s，n＝20，分

2.4 PMPS疼痛發生部位和發生率

術后3月和6月時兩組患者的慢性疼痛可出現在手術切口部位、手術同側腋窩、手術同側上臂，具體見表5；術后3月時阻滯組PMPS發生率為50%（10/20），全麻組為 60%（12/20）；6個月時阻滯組為35%（7/20），全麻組為 45%（9/20）。兩組患者PMPS發生率無統計學差異（3個月 χ2＝0.4，6個月時，χ2＝0.42，均P＞0.05）。

表5 兩組3月和6月時慢性疼痛發生部位 例

2.5 急性疼痛與慢性疼痛的VAS評分相關性

Spearman相關性檢驗顯示，全麻組各急性疼痛觀察時點與3月、6月時VAS評分均有相關性（P＜0.05）；阻滯組除了術后4 h、術后8 h與6月時VAS評分無相關性外（P＞0.05），其他急性疼痛觀察時點與3月、6月時 VAS評分均相關（P＜0.05）。見表6、表7。

表6 阻滯組急性與慢性疼痛VAS評分相關性

表7 全麻組急性與慢性疼痛VAS評分相關性

2.6 生活質量比較

阻滯組SF-MPQ評分在3月和6月時均明顯低于全麻組（均P＜0.05），提示阻滯組患者疼痛癥狀較輕，PMPS對阻滯組患者生活質量影響較小。見表8。

表8 簡式M cGill問卷得分對比n＝20，ˉx±s，分

3 討論

乳癌術后慢性疼痛的發生機制尚未明確，現有觀點認為，乳腺癌手術過程和術后放療引起的神經損傷和炎癥導致了慢性疼痛，同時慢性疼痛的發生與患者自身條件也有關系。

國外現有的調查隨訪顯示，PMPS癥狀嚴重的患者一般當初術后急性疼痛程度較嚴重，術中或術后的鎮痛藥消耗高于普通患者[7，12－13]。這一現象為我們干預PMPS指出了一個可行的方向——加強急性疼痛的管理對于治療PMPS有著重要意義。許多研究也已提示區域阻滯可降低開胸和乳腺癌手術后的慢性疼痛發生率，胸椎旁阻滯作為一種經典的胸部區域麻醉方式，可能在乳腺術后慢性疼痛干預方面有著潛在的應用價值。

本研究借鑒了Sundarathiti等[6]的經驗，將經導管3個水平胸椎旁阻滯技術用于乳癌改良根治術患者的麻醉。為獲得滿意麻醉效果，操作中需確保導管被置入椎旁間隙不同深度。為此，本研究中所有阻滯操作過程包括穿透肋橫突韌帶、置入導管、注射局麻藥等均在超聲引導下進行，阻滯組置管操作均較順利且未發現導管迂曲打折，通過觀察局麻藥成像也證實導管置入不同水平椎旁間隙。另外，阻滯組鎮痛效果良好且未發現氣胸、硬膜外阻滯等并發癥，也間接證明導管位置正確。本研究結果顯示，經導管3個水平椎旁阻滯聯合喉罩全麻用于乳腺癌改良根治術，不但可減輕術后急性疼痛，減少術中阿片類藥物用量、縮短術畢拔管時間，更重要的是顯著減輕了患者3個月和6個月時的PMPS癥狀，提升了患者生活質量；同時提示術后急性疼痛評分是發生PMPS的危險因素之一；另外，兩組患者PMPS的發生率無顯著差異，與國外報道相符[5，12，16]。這提示我們，椎旁阻滯雖可緩解PMPS癥狀，但PMPS的發病機制是多因素的，單純依靠加強術后急性期疼痛管理還不夠。限于患者數量較少及觀察期較短，本文的統計分析結果有一定局限性，我們將繼續跟蹤調查上述病例，同時進一步積累病例數。

綜上所述，經導管3個水平胸椎旁阻滯聯合喉罩全麻可安全有效地用于乳腺癌改良根治術，并在改善術后急性鎮痛、降低阿片類藥物消耗、縮短手術拔管時間、減輕PMPS嚴重程度方面有著較高的應用價值，值得臨床推廣。

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