新輔助治療后直腸癌手術并發癥的臨床研究

熊 派，侯吉學，李志剛，黃桂林*

（石河子大學醫學院第一附屬醫院，新疆 石河子 832000）

隨著生存環境和生活方式的改變，中國的結直腸癌發病率和死亡率也在逐年遞增。一項關于2012年中國惡性腫瘤發病和死亡分析的報告顯示：結直腸癌發病率居惡性腫瘤第4位，死亡率居第5位[1]。 直腸癌在結直腸癌中的比例占60%，其中低位直腸癌占直腸癌的60%～75%[2]。很多低位直腸癌患者喪失了保肛的機會，唯有選擇造瘺，而造瘺對患者的生理、心理和家庭帶來很多負面影響，明顯降低患者的生存質量，也加重了社會負擔。新輔助治療的出現，是人們在尋求保肛之路上的重大突破。本文通過對新輔助治療后直腸癌患者與常規手術直腸癌患者術后并發癥的對比性研究，以觀察新輔助治療對直腸癌患者術后并發癥的發生率有無影響，為以后的臨床治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月～2017年11月在石河子大學醫學院第一附屬醫院行開腹手術的T3～T4期中低位直腸癌103例，分為新輔助治療組和常規手術組。新輔助治療組共31人，其中男性20人，女性11，年齡41～78歲，平均年齡（62.7±10.0）歲；腫瘤遠端距離肛門口的距離為5～7 cm，平均（5.7±0.94）cm；腫瘤大小1～8 cm，平均大小（4.2±2.0）cm。常規手術組共72人，其中男性46人，女性26人，年齡42～83歲，平均年齡（64±11.1）歲；腫瘤遠端距離肛門口的距離為2～10 cm，平均（5.6±2.37）cm；腫瘤大小2～7 cm，平均大小（4.1±1.3）cm。兩組資料對比，性別、年齡、腫瘤遠端距離肛門口距離、腫瘤大小差異無統計學意義（P＞0.05），可以進行對比。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 排除和納入標準

納入標準：（1）2013年1月～2017年11月在石河子大學醫學院第一附屬醫院經腸鏡病理和術后病理確診的原發直腸癌患者，治療前經過超聲內鏡或盆腔MRI確定腫瘤處于T3～T4期（2）經直腸指檢和腸鏡確定腫瘤下緣距離肛門口2～10 cm，手術均為常規開腹行根治術 （3）難以保肛的、中低位直腸癌，臨床預估新輔助治療后可能保肛的患者（4）伴有可切除的遠處轉移的患者。

排除標準：（1）原發腫瘤巨大難以切除，經過多次新輔助治療轉化成可以手術的患者。（2）因腸梗阻、腸穿孔等急診手術時行直腸癌根治的患者（3）腫瘤為T1-T2期的患者 （4）有嚴重心臟疾病，肝腎功嚴重異常的的患者 （5）明顯放射性皮炎和放射性腸炎的患者 （5）不能耐受新輔助放化療，不能堅持按規定完成放療或口服化療藥物的。

1.3 治療方法

新輔助治療組患者術前給予放療+卡培他濱的同期放化療方案?；煼绞綖椋嚎ㄅ嗨麨I（希羅達）825 mg/㎡，兩次/天，口服，每周周一至周五口服共5周。放療方案為：放射劑量共45～50Gy，放療25次，每周5次，共5周。放療前常規行CT定位并制作模具，應用6MV-X線行三維適行放療，放射野包括腫瘤或瘤床及2～5 cm周邊區域，放療期間常規保護照射野皮膚及檢測血常規及肝腎功。放療結束后不再口服卡培他濱或其他化療藥物，休息6～8周后行手術治療。常規手術組術前不行放療或化療，直接行手術治療。

術前常規口服復方聚乙二醇電解質散（恒康正清），不行物理灌腸及口服抗生素。手術方式為開腹行全直腸系膜切除術（TME），切除腫瘤下緣以下4～5 cm直腸系膜，切除腫瘤遠端腸管最少2 cm，常規檢查切緣，保證陰性，常規盆腔置入引流管。

1.4 觀察指標

觀察兩組病例患者術后手術并發癥的發生情況，主要觀察腸梗阻、切口感染、吻合口瘺、吻合口出血、肺部感染的發生率。

1.5 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理。計量資料的比較采用成組t檢驗、方差分析，計數資料的比較采用卡方驗，以P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結 果（見表2）

表2 兩組患者治療后結果對比

新輔助治療組切口感染、吻合口瘺、吻合口出血、肺部感染、腸梗阻發生率均低于普通手術組，但兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05），無明確證據表明新輔助治療會減少手術并發癥的發生率。

3 討 論

隨著人們生活水平的提高和醫療水平的發展，對外科醫生的要求越來越高，外科醫生的任務不僅是要切除腫瘤，還要關注術后復發率、生存率、生存質量等方面，總之要使病人獲益最大化。中低位直腸癌的治療仍然是普外科界的難題，中低位直腸癌手術病人保留肛門排便是我們不懈的追求，對泌尿和生殖功能的保護使我們一貫宗旨，在不斷的探索和試驗中直腸癌的治療的到了不斷的發展進步。術前新輔助治療的發展為我們帶來了很好的契機。新輔助治療的優勢在于縮小原發腫瘤病灶，使難以切除或不能切除的腫瘤能夠在手術中被順利切除，提高手術治療的成功率[3]。德國的CAO/ARO/AIO-94[4]試驗確定了術前化放療（CRT）、全直腸系膜切除術（TME）手術和5-FU輔助化療作為局部晚期直腸癌標準治療。且新輔助治療已被美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南和歐洲腫瘤內科學會（European Society of Medical Oncology，ESMO）推薦為進展期直腸癌的標準治療模式。目前以5-氟尿嘧啶（5-FU）為基礎的化療聯合放療已成為公認的直腸癌新輔助治療的首選方案[5]，配合外科手術可以得到很好的療效。

本研究收集近5年在石河子大學醫學院第一附屬醫院住院手術的進展期中低位直腸癌患者資料，通過數據分析，雖然術前新輔助治療各手術并發癥發生率均教普通手術組低，但兩組間差異均無統計學意義，并不能確切證明術前新輔助治療會降低手術并發癥的發生率?？赡芘c樣本量偏少有關，需要進一步加大樣本量；也不能排除和手術方式和手術醫師無關。有研究顯示具體手術方式和是否聯合應用新輔助化療，并不會導致術后并發癥發生率的增加，也沒有增加術后并發癥發生的風險[6]。亦有研究也顯示腹腔鏡聯合術前新輔助放化療對低位直腸癌保肛術患者，可顯著降低并發癥的發生率，提高治療的臨床療效[7]。德國的CAO/ARO/AIO-94試驗的后續隨訪結果逐漸發表，其結果顯示術前放化療可以降低局部復發率，并不會改善總生存率。還有研究認為術前新輔助治療回降低盆腔局部組織的血液供應，降低細胞新陳代謝，導致組織水腫從而增加吻合口出血、吻合口瘺、切口感染等的發生[8-9]。

雖然各個研究在新輔助治療對直腸癌患者術后并發癥發生率方面的研究結果各不相同，但新輔助治療能降低直腸癌患者術后局部復發率、增加完全緩解率和增加保肛率方面已經得到人們廣泛認可[4]。在本研究中，原本預計不能保留肛門的患者有11人，經過新輔助治療后保留肛門者達7人，保肛率達63%，但保留肛門者均行預防性造瘺，半年后還需再次行還納手術。雖然新輔助治療能增加保肛率，但延長了治療時間，增加了患者住院費用，加重病人負擔。部分勉強行保肛患者在造瘺口還納后出現結腸功能恢復不良而反復腹瀉，還有部分病人由于勉強吻合導致肛門凹陷過深，由于肛門口潮濕及大便刺激導致肛門口皮膚濕疹、表皮糜爛，需要一段時間恢復，也給病人帶來了很大痛苦。因此，新輔助治療可以增加保肛率，但不能為了保留肛門而盲目選擇新輔助治療。

[1] 陳萬青,鄭榮壽,張思維,曾紅梅,左婷婷,賈漫漫,夏昌發,鄒小農,赫 捷.2012年中國惡性腫瘤發病和死亡分析[J].中國腫瘤,2016,01:1-8.

[2] 陳孝平,汪建平.外科學.第八版[M].北京：人民衛生出版社,2014:406.

[3] 羅 揚,馮奉儀.直腸癌的新輔助治療[J].臨床藥物志,2013,11(2):1-4.

[4] Sauer R,Beck H,Hohenberger W,et al.Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer[J].N Engl J Med,2004,351(17):173-1740.

[5] 肖 毅.直腸癌新輔助治療[J].中國普外基礎與臨床雜志,2010,09:906-909.

[6] 汪曉東,曹 霖,曾天芳,陽川華,邱 萌,李 立.多學科協作診治模式下新輔助化療對直腸癌術后近期并發癥影響的臨床對照研究[J].中國普外基礎與臨床雜志,2008,04:289-294+302.

[7] 何若冰.腹腔鏡聯合術前新輔助放化療對低位直腸癌保肛術患者術后并發癥及臨床療效的影響[J].當代醫學,2017,23(02):92-93.

[8] 陳國華,宋新江,韓利江.新輔助治療用于老年進展期直腸癌患者的臨床研究[J].腫瘤學雜志,2014,20(09):770-772.[9] 趙志勇,凌 麗,魯曉波,張欣榮.新輔助化療聯合腹腔鏡手術治療低位直腸癌的效果觀察[J].臨床合理用藥雜志,2015,8(19):46-47.